Traitement par testostérone (TRT) : ce que c'est, comment il s'administre et à quoi s'attendre

Peu de sujets de santé masculine génèrent autant de bruit que la testostérone. Entre le marketing autour de la « testostérone basse » et les promesses de retrouver énergie, muscle ou jeunesse, il est facile de perdre de vue ce que la science soutient réellement. Expliquons-le calmement : ce qu'est le traitement de substitution par testostérone (TRT), chez qui il a du sens, comment il s'administre en Espagne et ce que l'on peut en attendre, avec ses nuances et ses limites.

Qu'est-ce que la TRT et pourquoi l'envisage-t-on

La TRT est le traitement hormonal substitutif qui apporte de la testostérone à un homme dont l'organisme n'en produit pas en quantité suffisante. Ce n'est pas un complément ni un stimulant pour personnes en bonne santé : c'est un traitement destiné à une maladie précise, l'hypogonadisme masculin.

L'hypogonadisme est un syndrome clinique causé par un déficit en testostérone (et parfois aussi du nombre de spermatozoïdes) lié à une défaillance des testicules ou de l'axe qui les gouverne dans le cerveau, ce que l'on appelle l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. On le classe en trois types : primaire, lorsque les testicules eux-mêmes sont défaillants ; secondaire, lorsque le signal venu de l'hypothalamus ou de l'hypophyse fait défaut ; et fonctionnel, lorsque l'axe ne présente pas de lésion organique mais se trouve freiné par d'autres maladies ou circonstances.

L'élément clé, et c'est là que le marketing dérape souvent, est que le diagnostic ne se fait pas avec une seule analyse. Il exige deux choses à la fois : des symptômes ou des signes compatibles et une testostérone totale basse confirmée sur au moins deux prélèvements sanguins réalisés le matin avec une méthode fiable. Un chiffre bas isolé, sans symptômes, ne définit pas une maladie et ne justifie pas à lui seul un traitement.

L'hypogonadisme lié à l'âge : ce qu'il est et sa fréquence

Avec les années, la testostérone tend à baisser de façon progressive. Cette forme davantage liée à l'âge s'appelle hypogonadisme à début tardif (LOH). L'European Male Ageing Study, une étude de référence chez les hommes européens, l'a défini par la présence de trois symptômes sexuels ou plus (moins d'érections matinales, moins de pensées sexuelles et dysfonction érectile) associés à une testostérone totale inférieure à 11 nmol/L (environ 317 ng/dL) et à une testostérone libre inférieure à 220 pmol/L. Autrement dit : symptômes plus bilan biologique, et non l'un ou l'autre.

Et à quel point est-ce fréquent ? Beaucoup moins que ne le suggèrent les publicités. Dans cette même étude, l'hypogonadisme à début tardif symptomatique (symptômes plus testostérone basse) touchait 2,1 % des hommes de 40 à 79 ans. Le chiffre augmente avec l'âge : 0,1 % entre 40 et 49 ans, 0,6 % entre 50 et 59 ans, 3,2 % entre 60 et 69 ans et 5,1 % entre 70 et 79 ans. La testostérone basse isolée, sans symptômes, est bien plus fréquente, mais elle ne constitue pas à elle seule une maladie. Confondre les deux est à la base d'une bonne partie de la survente de la TRT.

Comment la testostérone s'administre

Il n'existe pas une seule façon d'administrer la testostérone. Les principales voies sont les suivantes :

• Transdermique : gel appliqué quotidiennement sur la peau. Tend à donner des taux plus stables au fil de la journée.
• Intramusculaire à action courte (énanthate ou cypionate) : injections plus fréquentes, avec des pics après chaque dose et des creux avant la suivante.
• Intramusculaire à action prolongée (undécanoate de testostérone) : injection toutes les 10 à 14 semaines environ.
• Sous-cutanée : injection sous la peau.
• Implants ou pellets sous-cutanés : ils libèrent de la testostérone pendant plusieurs mois.
• Orale (undécanoate) : formulation qui, elle, peut être utilisée. La testostérone orale classique de type 17-alpha-alkylée, comme la méthyltestostérone, n'est pas utilisée en raison de sa toxicité pour le foie.

Le choix d'une voie ou d'une autre n'est pas une question de préférence commerciale, mais une décision clinique qui dépend du profil de chaque personne, du confort d'utilisation, de la façon dont les taux sont tolérés et de la surveillance nécessaire. C'est une évaluation individuelle qui revient au médecin.

Ce qui est autorisé en Espagne

En Espagne, l'AEMPS autorise la testostérone exclusivement comme traitement de substitution dans l'hypogonadisme masculin lorsque le déficit a été confirmé par la clinique et par l'analyse biochimique, avec deux dosages distincts. Parmi les médicaments autorisés figurent Reandron 1000 mg/4 ml (undécanoate de testostérone injectable par voie intramusculaire à action prolongée, administré toutes les 10 à 14 semaines environ) et les gels transdermiques Testogel 50 mg et Testavan 20 mg/g. L'undécanoate oral classique, Andriol Testocaps, ne figure pas au registre des médicaments de l'AEMPS.

Une précision est utile : les formulations orales américaines les plus récentes, commercialisées là-bas sous les noms de Jatenzo ou Tlando, n'ont pas d'équivalent autorisé sous ces marques en Espagne. Toutes ces présentations sont des médicaments soumis à prescription médicale et leur délivrance exige une ordonnance. Les usages à visée anti-âge, sportive ou esthétique ne sont ni autorisés ni remboursés.

Ce que dit la science sur les bénéfices et la sécurité

C'est ici qu'il faut être particulièrement honnête, car le bénéfice réel est plus limité que ce que l'on promet habituellement.

Bénéfices : surtout dans la sphère sexuelle

Les Testosterone Trials ont étudié 790 hommes de 65 ans ou plus ayant une testostérone inférieure à 275 ng/dL et des symptômes. Un an de traitement par gel de testostérone a amélioré de façon significative l'activité sexuelle, le désir et la fonction érectile. En revanche, le bénéfice sur la distance parcourue en six minutes, sur la vitalité et la fatigue et sur la fonction physique a été modeste ou carrément non significatif dans l'essai spécifiquement consacré à cette question. Dit simplement : l'effet le plus net s'observe dans la sphère sexuelle, et non dans un prétendu rajeunissement général de la force et de l'énergie.

Sécurité cardiovasculaire : non-infériorité, pas protection

L'essai TRAVERSE, mené chez 5 246 hommes de 45 à 80 ans avec un hypogonadisme symptomatique (deux dosages de testostérone à jeun inférieurs à 300 ng/dL) et une maladie cardiovasculaire préalable ou un risque élevé, a comparé le gel de testostérone à 1,62 % au placebo. La testostérone s'est révélée non inférieure au placebo sur les événements cardiovasculaires majeurs : 7,0 % contre 7,3 %, avec un risque pratiquement identique entre les groupes. Aucune augmentation du cancer de la prostate n'a non plus été observée.

Il est important de bien lire ce résultat : il démontre une sécurité relative, pas un bénéfice. La TRT ne réduit pas les infarctus et ne protège pas le cœur. Et cette même étude a détecté, dans le groupe testostérone, davantage de cas de fibrillation atriale (une arythmie), d'embolie pulmonaire et d'insuffisance rénale aiguë. Ce sont des signaux qu'il faut garder à l'esprit et surveiller.

Les risques à surveiller

La TRT n'est pas anodine. Elle peut provoquer une augmentation excessive des globules rouges (érythrocytose ou polyglobulie), ce qui impose de contrôler l'hématocrite et l'hémoglobine. Elle peut aggraver une apnée du sommeil. Et elle oblige à surveiller le PSA et la prostate. C'est pourquoi le diagnostic et le suivi comprennent la mesure de la testostérone totale à jeun le matin (entre 7 h et 10 h, en raison de son rythme circadien), la répétition du dosage bas avant de commencer, puis le contrôle de l'hématocrite, du PSA et de la réponse des symptômes.

Mythes fréquents, démontés

La TRT est un traitement anti-âge ou rajeunissant. Non. La FDA met explicitement en garde contre son utilisation pour une testostérone basse liée à l'âge sans cause établie. Elle n'est indiquée ni comme thérapie de jouvence, ni pour la performance sportive, ni pour le culturisme.

Elle sert à améliorer la fertilité. Au contraire : la testostérone administrée de l'extérieur supprime la production de spermatozoïdes, avec un effet qui va jusqu'à être contraceptif. Elle est contre-indiquée chez les hommes qui souhaitent avoir des enfants, et chez eux on recourt à d'autres stratégies, comme l'hCG ou le clomifène.

La testostérone provoque le cancer de la prostate. TRAVERSE n'a pas montré d'augmentation du cancer de la prostate. Cela ne signifie pas pour autant qu'elle soit inoffensive pour la prostate : elle est contre-indiquée en cas de cancer de la prostate actif et de cancer du sein chez l'homme, et elle exige un suivi du PSA.

Elle marche contre la dysfonction érectile chez n'importe quel homme. Non. Le bénéfice sexuel a été démontré chez des hommes avec un hypogonadisme confirmé, pas chez des hommes ayant une testostérone normale. Si les taux sont normaux, la TRT n'est pas la réponse à un problème d'érection.

Dès qu'une analyse est basse, il faut traiter. Non. Il faut la combinaison de symptômes compatibles et de deux dosages matinaux bas. Un seul chiffre bas, sans symptômes, n'est pas une maladie.

En résumé

La TRT est un traitement efficace et raisonnablement sûr dans une situation précise : l'hypogonadisme masculin confirmé par les symptômes et par le bilan biologique. Son bénéfice le plus net se situe dans la sphère sexuelle ; sur l'énergie, la force ou la longévité, les promesses dépassent les données. Et elle comporte des risques réels qui imposent un suivi médical. Ce n'est pas un produit de bien-être ni un raccourci anti-âge.

Si vous vous reconnaissez dans ces symptômes, la démarche sensée n'est pas de vous autodiagnostiquer ni d'acheter quoi que ce soit de votre côté : c'est de bien mesurer et de décider avec un médecin, sans promesses ni précipitation. Il existe aujourd'hui en Espagne un traitement de santé hormonale masculine avec évaluation préalable, prescription par un médecin inscrit à l'Ordre lorsque c'est indiqué et suivi continu. Si vous voulez commencer par là, vous pouvez vérifier si vous êtes éligible.