Terapia con testosterone (TRT): che cos'è, come si somministra e cosa aspettarsi

Pochi temi di salute maschile generano tanto rumore quanto il testosterone. Tra il marketing del testosterone basso e le promesse di recuperare energia, muscoli o giovinezza, è facile perdere di vista ciò che l'evidenza sostiene davvero. Spieghiamolo con calma: che cos'è la terapia sostitutiva con testosterone (TRT), in chi ha senso, come si somministra in Spagna e cosa ci si può aspettare, con le sue sfumature e i suoi limiti.

Che cos'è la TRT e perché se ne parla

La TRT è la terapia ormonale sostitutiva che apporta testosterone a un uomo il cui organismo non ne produce in quantità sufficiente. Non è un integratore né un potenziatore per persone sane: è un trattamento per una malattia precisa, l'ipogonadismo maschile.

L'ipogonadismo è una sindrome clinica causata da un deficit di testosterone (e a volte anche del numero di spermatozoi) dovuto a un'insufficienza dei testicoli o dell'asse che li governa nel cervello, il cosiddetto asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. Si classifica in tre tipi: primario, quando sono i testicoli stessi a non funzionare; secondario, quando manca il segnale proveniente dall'ipotalamo o dall'ipofisi; e funzionale, quando l'asse non presenta una lesione organica ma è frenato da altre malattie o circostanze.

Il punto chiave, ed è qui che il marketing di solito scivola, è che la diagnosi non si fa con un solo esame del sangue. Richiede due cose contemporaneamente: sintomi o segni compatibili e un testosterone totale basso confermato in almeno due prelievi eseguiti al mattino con un metodo affidabile. Un valore basso isolato, senza sintomi, non definisce una malattia né giustifica di per sé un trattamento.

L'ipogonadismo associato all'età: che cos'è e quanto è frequente

Con gli anni il testosterone tende a diminuire in modo graduale. Questa forma più legata all'età si chiama ipogonadismo a esordio tardivo (LOH). L'European Male Ageing Study, uno studio di riferimento sugli uomini europei, lo ha definito come la presenza di tre o più sintomi sessuali (meno erezioni mattutine, meno pensieri sessuali e disfunzione erettile) insieme a un testosterone totale inferiore a 11 nmol/L (circa 317 ng/dL) e a un testosterone libero inferiore a 220 pmol/L. In altre parole: sintomi più esami di laboratorio, non l'una o l'altra cosa.

E quanto è comune tutto questo? Molto meno di quanto suggeriscano gli annunci pubblicitari. In quello stesso studio, l'ipogonadismo a esordio tardivo sintomatico (sintomi più testosterone basso) interessava il 2,1% degli uomini tra i 40 e i 79 anni. La cifra sale con l'età: 0,1% tra i 40 e i 49 anni, 0,6% tra i 50 e i 59, 3,2% tra i 60 e i 69 e 5,1% tra i 70 e i 79. Il testosterone basso isolato, senza sintomi, è decisamente più frequente, ma da solo non è una malattia. Confondere le due cose è alla base di buona parte della sovravendita della TRT.

Come si somministra il testosterone

Non esiste un unico modo di somministrare il testosterone. Le vie principali sono queste:

• Transdermica: gel da applicare quotidianamente sulla pelle. Tende a dare livelli più stabili nell'arco della giornata.
• Intramuscolare ad azione breve (testosterone enantato o cipionato): iniezioni più frequenti, con picchi dopo ogni dose e cali prima della successiva.
• Intramuscolare ad azione prolungata (testosterone undecanoato): iniezione ogni 10-14 settimane circa.
• Sottocutanea: iniezione sotto la pelle.
• Impianti o pellet sottocutanei: rilasciano testosterone per mesi.
• Orale (undecanoato): formulazione che può effettivamente essere utilizzata. Il testosterone orale classico di tipo 17-alfa-alchilato, come il metiltestosterone, non si usa per la sua tossicità epatica.

La scelta di una via o dell'altra non è una questione di preferenza commerciale, ma una decisione clinica che dipende dal profilo di ciascuna persona, dalla comodità, da come vengono tollerati i livelli e dal monitoraggio richiesto. È una valutazione individuale che spetta al medico.

Che cosa è autorizzato in Spagna

In Spagna l'AEMPS autorizza il testosterone esclusivamente come terapia sostitutiva nell'ipogonadismo maschile quando il deficit è stato confermato dalla clinica e dall'analisi biochimica, con due determinazioni separate. Tra i medicinali autorizzati figurano Reandron 1000 mg/4 ml (testosterone undecanoato iniettabile intramuscolare ad azione prolungata, che si somministra ogni 10-14 settimane circa) e i gel transdermici Testogel 50 mg e Testavan 20 mg/g. L'undecanoato orale classico, Andriol Testocaps, non compare nel registro dei medicinali dell'AEMPS.

Serve una precisazione: le formulazioni orali statunitensi più recenti, commercializzate là come Jatenzo o Tlando, non hanno un equivalente autorizzato con quei marchi in Spagna. Tutte queste presentazioni sono medicinali soggetti a prescrizione medica e la loro dispensazione richiede la ricetta. Non sono autorizzati né rimborsati gli usi a fini antietà, sportivi o estetici.

Che cosa dice l'evidenza su benefici e sicurezza

È qui che bisogna essere particolarmente onesti, perché il beneficio reale è più circoscritto di quanto si prometta di solito.

Benefici: soprattutto nella sfera sessuale

I Testosterone Trials hanno studiato 790 uomini di 65 anni o più con testosterone inferiore a 275 ng/dL e sintomi. Un anno di trattamento con gel di testosterone ha migliorato in modo significativo l'attività sessuale, il desiderio e la funzione erettile. Al contrario, il beneficio sulla distanza percorsa a piedi in sei minuti, sulla vitalità e l'affaticamento e sulla funzione fisica è stato modesto o direttamente non significativo nello studio specifico dedicato a questo aspetto. Detto in modo semplice: l'effetto più chiaro si vede nella sfera sessuale, non in un presunto ringiovanimento generale di forza ed energia.

Sicurezza cardiovascolare: non inferiorità, non protezione

Lo studio TRAVERSE, con 5.246 uomini dai 45 agli 80 anni con ipogonadismo sintomatico (due valori di testosterone a digiuno inferiori a 300 ng/dL) e malattia cardiovascolare pregressa o alto rischio, ha confrontato il gel di testosterone all'1,62% con il placebo. Il testosterone è risultato non inferiore al placebo negli eventi cardiovascolari maggiori: 7,0% contro 7,3%, con un rischio praticamente uguale tra i gruppi. Non si è osservato nemmeno un aumento del cancro alla prostata.

È importante leggere bene questo risultato: dimostra una sicurezza relativa, non un beneficio. La TRT non riduce gli infarti né protegge il cuore. E lo stesso studio ha rilevato, nel gruppo trattato con testosterone, più casi di fibrillazione atriale (un'aritmia), di embolia polmonare e di danno renale acuto. Sono segnali da tenere presenti e da monitorare.

Rischi da tenere sotto controllo

La TRT non è innocua. Può provocare un aumento eccessivo dei globuli rossi (eritrocitosi o policitemia), per cui occorre controllare l'ematocrito e l'emoglobina. Può peggiorare un'apnea del sonno. E obbliga a sorvegliare il PSA e la prostata. Per questo la diagnosi e il monitoraggio prevedono di misurare il testosterone totale a digiuno al mattino (tra le 7:00 e le 10:00, per via del suo ritmo circadiano), di ripetere il valore basso prima di iniziare e di controllare poi l'ematocrito, il PSA e la risposta dei sintomi.

Miti frequenti, smontati

La TRT è un trattamento antietà o ringiovanente. No. La FDA mette in guardia in modo esplicito contro il suo uso per un testosterone basso associato all'età senza una causa accertata. Non è indicata come terapia della giovinezza, né per il rendimento sportivo né per il culturismo.

Serve a migliorare la fertilità. Al contrario: il testosterone somministrato dall'esterno sopprime la produzione di spermatozoi, con un effetto che arriva a essere contraccettivo. È controindicata negli uomini che cercano di avere figli, e in questi casi si ricorre ad altre strategie, come l'hCG o il clomifene.

Il testosterone provoca il cancro alla prostata. TRAVERSE non ha mostrato un aumento del cancro alla prostata. Detto ciò, questo non significa che sia innocuo per la prostata: è controindicato nel cancro alla prostata attivo e nel cancro al seno nell'uomo, e richiede il monitoraggio del PSA.

Serve per la disfunzione erettile di qualsiasi uomo. No. Il beneficio sessuale è stato dimostrato in uomini con ipogonadismo confermato, non in uomini con testosterone normale. Se i livelli sono normali, la TRT non è la risposta a un problema di erezione.

Con un esame che segnala valori bassi bisogna già trattare. No. Serve la combinazione di sintomi compatibili più due determinazioni mattutine basse. Un singolo valore basso, senza sintomi, non è una malattia.

In sintesi

La TRT è un trattamento efficace e ragionevolmente sicuro per una situazione precisa: l'ipogonadismo maschile confermato dai sintomi e dagli esami di laboratorio. Il suo beneficio più chiaro è nella sfera sessuale; sull'energia, sulla forza o sulla longevità le promesse sono maggiori dei dati. E comporta rischi reali che impongono un monitoraggio medico. Non è un prodotto di benessere né una scorciatoia antietà.

Se ti riconosci in questi sintomi, il passo sensato non è autodiagnosticarti né acquistare nulla per conto tuo: è misurare bene e decidere con un medico, senza promesse né fretta. Oggi in Spagna esiste un trattamento di salute ormonale maschile con valutazione preliminare, prescrizione da parte di un medico iscritto all'albo quando è indicata e monitoraggio continuo. Se vuoi iniziare da lì, puoi verificare se sei idoneo.