Sildenafilo: qué es, cómo funciona y qué dice la evidencia

Pocos medicamentos tienen tanta fama y tan poca comprensión real como el sildenafilo. Se habla de él como si fuera un interruptor: te la tomas y pasa algo. La realidad farmacológica es bastante más elegante y bastante menos mágica: el sildenafilo no crea una erección, sino que impide que se deshaga demasiado pronto la señal química que la sostiene. Sin estimulación sexual no hay señal que sostener, y por tanto no hay efecto. Ese matiz explica casi todo lo demás: por qué funciona en unos casos y no en otros, por qué no es un afrodisíaco y por qué no resuelve la causa de la disfunción eréctil. En España es un medicamento sujeto a prescripción médica. Aquí no te vamos a decir qué tomar ni cuánto: te vamos a contar qué se sabe.

Qué es exactamente el sildenafilo

El sildenafilo es un inhibidor selectivo y potente de la fosfodiesterasa tipo 5, una enzima que abunda en el músculo liso del cuerpo cavernoso del pene. Para entender qué hace, hay que entender antes cómo funciona una erección a nivel químico.

Ante un estímulo sexual, las terminaciones nerviosas y el endotelio liberan óxido nítrico. Ese óxido nítrico dispara la producción de GMP cíclico (GMPc), una molécula mensajera que relaja el músculo liso de las arterias del pene y de los cuerpos cavernosos. Al relajarse, entra sangre, los cuerpos cavernosos se llenan y comprimen el drenaje venoso: eso es una erección. La PDE5 es la enzima encargada de degradar ese GMPc y devolver el tejido a su estado de reposo.

El sildenafilo bloquea la PDE5. Es decir, no enciende nada: deja que el GMPc que ya se ha producido dure más y actúe con más fuerza. Por eso la ficha técnica es explícita en algo que mucha gente desconoce: se necesita estimulación sexual para que haya efecto. Si no hay óxido nítrico liberado, no hay GMPc que proteger, y el fármaco no produce nada. Es un amplificador de una señal existente, no un generador de señal.

La selectividad no es absoluta, y de ahí salen los efectos que la gente nota. La inhibición relativa de la PDE6, presente en la retina, explica las alteraciones visuales transitorias que algunas personas describen como visión azulada, cromatopsia o fotofobia. La inhibición de la PDE1 explica el rubor facial. Son efectos coherentes con el mecanismo, no sorpresas.

Y un punto que conviene retener: el sildenafilo es un tratamiento sintomático, no curativo. Actúa mientras está presente en el organismo y no modifica la causa subyacente de la disfunción eréctil.

Qué demostró en los ensayos

El ensayo pivotal en disfunción eréctil se publicó en el New England Journal of Medicine en 1998, firmado por Goldstein y el Sildenafil Study Group. Merece la pena mirar qué se midió exactamente, porque es la clave para interpretar el resultado.

Las variables principales fueron las preguntas 3 y 4 del International Index of Erectile Function (IIEF): la frecuencia con la que el paciente conseguía penetración y la frecuencia con la que mantenía la erección hasta completar la relación. A eso se sumó la pregunta global de eficacia, en la que el paciente responde sencillamente si el tratamiento ha mejorado sus erecciones. Es decir, no se midió una variable de laboratorio ni un parámetro de flujo sanguíneo: se midió si la relación sexual funcionaba, según el propio paciente.

El resultado fue un porcentaje de éxito en los intentos de coito muy superior al del placebo. El efecto placebo en disfunción eréctil no es despreciable, y por eso el diseño con brazo control importa tanto: buena parte de lo que se atribuye a cualquier producto para la erección se explica por expectativa, y aquí la diferencia frente a placebo fue clara.

Ahora bien, la eficacia no es uniforme en todas las poblaciones. La respuesta tiende a ser menor en contextos como la diabetes o tras una prostatectomía radical, donde el daño vascular o nervioso es más profundo. Hay revisiones Cochrane específicas sobre inhibidores de PDE5 en disfunción eréctil asociada a diabetes precisamente por eso: es una población con comportamiento propio.

Sildenafilo frente a los demás inhibidores de PDE5

Es la pregunta más repetida y la respuesta es menos emocionante de lo que la gente espera. Las guías de la European Association of Urology sobre salud sexual y reproductiva son claras: no hay evidencia sólida de superioridad de eficacia de un inhibidor de PDE5 sobre otro. La elección se basa en la duración de acción, la tolerabilidad y la preferencia del paciente.

En España están comercializados varios. El sildenafilo, como Viagra (Pfizer) y numerosos genéricos EFG en presentaciones de 25, 50 y 100 mg. El tadalafilo (Cialis y genéricos), cuya diferencia más relevante es una vida media larga, en torno a 17,5 horas, lo que permite además de la pauta a demanda una pauta diaria de 2,5 a 5 mg. El vardenafilo (Levitra). Y el avanafilo (Spedra), autorizado por la EMA en 2013. Conviene señalar que el estado de comercialización de presentaciones concretas cambia con el tiempo y hay presentaciones suspendidas: el dato vigente está en el buscador CIMA de la AEMPS.

Todos ellos son medicamentos sujetos a prescripción médica en España. Cuál encaja en cada caso, y si encaja alguno, es una valoración clínica individual que depende de las condiciones médicas de la persona, de su medicación y de sus preferencias: no algo que se decida leyendo un artículo.

La otra indicación: hipertensión arterial pulmonar

Mucha gente se sorprende al descubrir que el mismo principio activo se vende con otra marca, otra dosis y otra finalidad. El sildenafilo está autorizado para la hipertensión arterial pulmonar a dosis de 20 mg tres veces al día, comercializado como Revatio y genéricos. La lógica es la misma: la PDE5 también está presente en la vasculatura pulmonar, y su inhibición produce vasodilatación en ese territorio.

El ensayo pivotal en esta indicación fue SUPER-1, publicado por Galiè y colaboradores en el New England Journal of Medicine en 2005, que mostró mejoría en la distancia recorrida en el test de la marcha de 6 minutos, una medida funcional estándar en esta enfermedad. Existe además una revisión sistemática Cochrane de referencia sobre inhibidores de PDE5 en hipertensión pulmonar (Barnes H et al., 2019).

Que sean el mismo fármaco no significa que sean intercambiables: son dosis, pautas y contextos clínicos distintos, con seguimiento especializado en el caso de la hipertensión pulmonar.

Contraindicaciones y precauciones: la parte que no se puede saltar

Aquí es donde la información importa de verdad, porque hay una combinación que puede ser grave.

La contraindicación absoluta es la asociación con nitratos o donantes de óxido nítrico en cualquier forma. Esto incluye la nitroglicerina que toman personas con angina y también los poppers (nitrito de amilo), de uso recreativo. El motivo es mecánico: si el nitrato aporta óxido nítrico y el sildenafilo impide que se degrade el GMPc resultante, la vasodilatación se suma y puede producirse una hipotensión grave. También está contraindicado con riociguat.

Además, la ficha técnica recoge otras situaciones a tener en cuenta:

• Precaución con los alfabloqueantes, por riesgo de hipotensión ortostática.
• No recomendado tras un infarto o un ictus recientes.
• No recomendado en hipotensión, con cifras por debajo de 90/50 mmHg.
• No recomendado en insuficiencia hepática grave.
• No recomendado en trastornos degenerativos hereditarios de la retina, como la retinitis pigmentosa.

En cuanto a efectos adversos, los frecuentes son cefalea, rubor facial, dispepsia, congestión nasal y alteraciones visuales. El prospecto recoge también efectos raros pero relevantes: la NAION (neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica), la pérdida súbita de audición y el priapismo. Sobre este último conviene ser concreto: una erección que dura más de 4 horas es una urgencia médica y requiere atención inmediata.

Un apunte relevante fuera de la indicación masculina: el ensayo STRIDER, en su rama neerlandesa, que estudiaba sildenafilo en gestantes para la restricción del crecimiento fetal, se detuvo prematuramente en 2018 por un exceso de hipertensión pulmonar en los recién nacidos. Es un buen recordatorio de que un mecanismo que funciona en un contexto puede ser dañino en otro.

Mitos que conviene desmontar

El sildenafilo arrastra una mitología considerable. Vale la pena separar lo que se sabe de lo que se repite.

No es un afrodisíaco

No actúa sobre la libido. No aumenta el deseo, no genera excitación y no produce una erección automática en ausencia de estimulación sexual. Es una consecuencia directa de su mecanismo: sin óxido nítrico liberado, no hay nada que amplificar. Cuando el problema principal es la falta de deseo y no la erección, el planteamiento clínico es otro, y en hombres conviene explorar causas como el hipogonadismo; puedes leer sobre los síntomas reales de la testosterona baja y cuándo preocuparse.

No modifica la anatomía ni resuelve la causa

No cambia el tamaño ni la estructura del pene, y no corrige la disfunción eréctil de base: es un tratamiento sintomático, de uso a demanda en su indicación clásica. Cuando deja de tomarse, la situación de base sigue siendo la que era.

No provoca ceguera

Las alteraciones visuales asociadas son transitorias y se explican por la inhibición relativa de la PDE6 retiniana. La NAION figura en el prospecto como efecto raro, pero su causalidad no está establecida.

No genera adicción física

No hay dependencia física descrita. Sí puede desarrollarse una dependencia psicológica, en el sentido de que alguien llegue a sentirse incapaz de una relación sin el fármaco, sobre todo cuando hay un componente de ansiedad de rendimiento. Es un fenómeno distinto y se aborda de forma distinta.

No está demostrado que mejore el rendimiento en quien no tiene disfunción eréctil

La indicación autorizada es la disfunción eréctil (y la hipertensión arterial pulmonar en el caso de Revatio). Su uso para mejorar el rendimiento sexual en hombres sin disfunción eréctil ni está autorizado ni está demostrado.

Lo del alzhéimer y lo del melanoma

Sobre la hipótesis de que el sildenafilo pudiera prevenir el alzhéimer: existen señales de estudios observacionales desde 2021, sin ensayo clínico que lo confirme. Es una hipótesis, no un hallazgo. Sobre el melanoma: la señal procede de estudios observacionales y se ha atribuido a factores de confusión; no se ha establecido causalidad. En ambos casos, lo honesto es decir que no se sabe.

Lo que la disfunción eréctil dice sobre tu salud

Este es probablemente el mensaje más importante del artículo y el que menos se difunde. La disfunción eréctil se considera un marcador precoz de enfermedad cardiovascular, con una ventana estimada de entre 2 y 5 años respecto a eventos coronarios según las recomendaciones del consenso Princeton III (Nehra A et al., Mayo Clinic Proceedings, 2012) y la guía de la EAU.

La razón es anatómica: las arterias del pene tienen un calibre menor que las coronarias, de modo que un deterioro endotelial difuso da síntomas ahí antes que en el corazón. La causa vasculogénica es la más frecuente en mayores de 40 años, y aparece asociada a diabetes, hipertensión, dislipemia, tabaquismo, obesidad, síndrome metabólico e hipogonadismo. También cuentan los fármacos (antihipertensivos, ISRS, antiandrógenos), la cirugía pélvica y la prostatectomía radical, y el componente psicógeno, que rara vez actúa solo.

La consecuencia práctica es que tratar solo la erección y no mirar lo demás es perder una oportunidad. Muchas de esas condiciones asociadas son abordables y se detectan con analítica y una anamnesis decente: por ejemplo, la alteración del metabolismo de la glucosa que precede a la diabetes, que explicamos en la guía sobre qué es la prediabetes y cómo se aborda, o la apnea obstructiva del sueño y cómo se aborda, que se solapa con frecuencia con el síndrome metabólico.

Cómo está la situación en España

En España el sildenafilo es un medicamento sujeto a prescripción médica y no se dispensa sin receta. Esto marca una diferencia con el Reino Unido, donde desde 2018 existe una presentación de sildenafilo 50 mg reclasificada por la MHRA para venta en farmacia sin receta. Es un dato que genera confusión, porque circula la idea de que en Europa se compra libremente: aquí no.

Los medicamentos para la disfunción eréctil están excluidos de la financiación del Sistema Nacional de Salud, de modo que el coste lo asume íntegramente el paciente. Tampoco existe en España ningún sildenafilo aprobado para la disfunción sexual femenina, pese a lo que sugieren algunos productos que se anuncian online.

Ese vacío entre la demanda y la receta es justo el terreno de los productos ilegales y falsificados, sobre los que la AEMPS emite alertas con regularidad. Comprar sin receta un fármaco con contraindicaciones absolutas como la de los nitratos no es solo saltarse un trámite: es prescindir de la única persona que podía comprobar si esa combinación te afecta.

En resumen

El sildenafilo es un fármaco bien caracterizado, con un mecanismo comprensible y una eficacia demostrada frente a placebo desde 1998, pero también con contraindicaciones que no admiten atajos y con una lectura que casi nadie hace: la disfunción eréctil suele ser la señal visible de algo vascular o metabólico que lleva tiempo instalado. Tratar el síntoma sin mirar el fondo es quedarse a medias. Parte de ese fondo puede ser hormonal: cuando la falta de deseo o la dificultad de erección van de la mano de un hipogonadismo, lo que sí existe hoy en España es el tratamiento de salud hormonal masculina, con evaluación previa, prescripción cuando procede por un médico colegiado y seguimiento continuo. Si sospechas que es tu caso, puedes comprobar si eres apto.