Sildenafil: che cos'è, come funziona e cosa dice l'evidenza

Pochi farmaci hanno tanta fama e così poca comprensione reale come il sildenafil. Se ne parla come se fosse un interruttore: lo prendi e succede qualcosa. La realtà farmacologica è piuttosto più elegante e molto meno magica: il sildenafil non crea un'erezione, ma impedisce che si dissolva troppo presto il segnale chimico che la sostiene. Senza stimolazione sessuale non c'è alcun segnale da sostenere e quindi non c'è effetto. Questa sfumatura spiega quasi tutto il resto: perché funziona in alcuni casi e non in altri, perché non è un afrodisiaco e perché non risolve la causa della disfunzione erettile. In Spagna è un medicinale soggetto a prescrizione medica. Qui non ti diremo cosa prendere né quanto: ti racconteremo che cosa si sa.

Che cos'è esattamente il sildenafil

Il sildenafil è un inibitore selettivo e potente della fosfodiesterasi di tipo 5, un enzima abbondante nella muscolatura liscia del corpo cavernoso del pene. Per capire che cosa fa, bisogna prima capire come funziona un'erezione a livello chimico.

Di fronte a uno stimolo sessuale, le terminazioni nervose e l'endotelio rilasciano ossido nitrico. Questo ossido nitrico attiva la produzione di GMP ciclico (GMPc), una molecola messaggera che rilassa la muscolatura liscia delle arterie del pene e dei corpi cavernosi. Rilassandosi, entra sangue, i corpi cavernosi si riempiono e comprimono il drenaggio venoso: questa è un'erezione. La PDE5 è l'enzima incaricato di degradare quel GMPc e riportare il tessuto allo stato di riposo.

Il sildenafil blocca la PDE5. Cioè non accende nulla: fa in modo che il GMPc già prodotto duri più a lungo e agisca con più forza. Per questo la scheda tecnica è esplicita su un punto che molte persone non conoscono: serve stimolazione sessuale perché ci sia effetto. Se non viene rilasciato ossido nitrico, non c'è GMPc da proteggere e il farmaco non produce nulla. È un amplificatore di un segnale esistente, non un generatore di segnale.

La selettività non è assoluta, e da qui derivano gli effetti che le persone notano. L'inibizione relativa della PDE6, presente nella retina, spiega i disturbi visivi transitori che alcune persone descrivono come visione bluastra, cromatopsia o fotofobia. L'inibizione della PDE1 spiega il rossore al volto. Sono effetti coerenti con il meccanismo, non sorprese.

E un punto da tenere a mente: il sildenafil è un trattamento sintomatico, non curativo. Agisce mentre è presente nell'organismo e non modifica la causa sottostante della disfunzione erettile.

Che cosa ha dimostrato negli studi clinici

Lo studio pivotale nella disfunzione erettile è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 1998, firmato da Goldstein e dal Sildenafil Study Group. Vale la pena guardare che cosa è stato misurato esattamente, perché è la chiave per interpretare il risultato.

Gli endpoint principali sono state le domande 3 e 4 dell'International Index of Erectile Function (IIEF): la frequenza con cui il paziente riusciva a ottenere la penetrazione e la frequenza con cui manteneva l'erezione fino a completare il rapporto. A questo si è aggiunta la domanda globale di efficacia, in cui il paziente risponde semplicemente se il trattamento ha migliorato le sue erezioni. Cioè non è stata misurata una variabile di laboratorio né un parametro di flusso sanguigno: è stato misurato se il rapporto sessuale funzionava, secondo il paziente stesso.

Il risultato è stato una percentuale di successo nei tentativi di rapporto molto superiore a quella del placebo. L'effetto placebo nella disfunzione erettile non è trascurabile, ed è per questo che il disegno con braccio di controllo conta tanto: buona parte di ciò che viene attribuito a qualsiasi prodotto per l'erezione si spiega con l'aspettativa, e qui la differenza rispetto al placebo è stata netta.

Detto questo, l'efficacia non è uniforme in tutte le popolazioni. La risposta tende a essere minore in contesti come il diabete o dopo una prostatectomia radicale, dove il danno vascolare o nervoso è più profondo. Esistono revisioni Cochrane specifiche sugli inibitori della PDE5 nella disfunzione erettile associata al diabete proprio per questo: è una popolazione con un comportamento a sé.

Sildenafil rispetto agli altri inibitori della PDE5

È la domanda più frequente e la risposta è meno entusiasmante di quanto la gente si aspetti. Le linee guida della European Association of Urology sulla salute sessuale e riproduttiva sono chiare: non esistono evidenze solide di superiorità di efficacia di un inibitore della PDE5 su un altro. La scelta si basa sulla durata d'azione, sulla tollerabilità e sulla preferenza del paziente.

In Spagna ne sono commercializzati diversi. Il sildenafil, come Viagra (Pfizer) e numerosi generici EFG in confezioni da 25, 50 e 100 mg. Il tadalafil (Cialis e generici), la cui differenza più rilevante è un'emivita lunga, intorno alle 17,5 ore, che consente, oltre allo schema al bisogno, uno schema quotidiano da 2,5 a 5 mg. Il vardenafil (Levitra). E l'avanafil (Spedra), autorizzato dall'EMA nel 2013. Va segnalato che lo stato di commercializzazione di confezioni specifiche cambia nel tempo e ci sono confezioni sospese: il dato aggiornato si trova nel motore di ricerca CIMA dell'AEMPS.

Tutti questi sono medicinali soggetti a prescrizione medica in Spagna. Quale sia adatto in ciascun caso, e se lo sia qualcuno, è una valutazione clinica individuale che dipende dalle condizioni mediche della persona, dai suoi farmaci e dalle sue preferenze: non è qualcosa che si decide leggendo un articolo.

L'altra indicazione: ipertensione arteriosa polmonare

Molte persone si sorprendono scoprendo che lo stesso principio attivo viene venduto con un altro marchio, un altro dosaggio e un'altra finalità. Il sildenafil è autorizzato per l'ipertensione arteriosa polmonare al dosaggio di 20 mg tre volte al giorno, commercializzato come Revatio e generici. La logica è la stessa: la PDE5 è presente anche nella vascolatura polmonare, e la sua inibizione produce vasodilatazione in quel distretto.

Lo studio pivotale in questa indicazione è stato SUPER-1, pubblicato da Galiè e collaboratori sul New England Journal of Medicine nel 2005, che ha mostrato un miglioramento nella distanza percorsa nel test del cammino di 6 minuti, una misura funzionale standard in questa malattia. Esiste inoltre una revisione sistematica Cochrane di riferimento sugli inibitori della PDE5 nell'ipertensione polmonare (Barnes H et al., 2019).

Il fatto che siano lo stesso farmaco non significa che siano interscambiabili: si tratta di dosi, schemi e contesti clinici differenti, con follow-up specialistico nel caso dell'ipertensione polmonare.

Controindicazioni e precauzioni: la parte che non si può saltare

È qui che l'informazione conta davvero, perché esiste un'associazione che può essere grave.

La controindicazione assoluta è l'associazione con nitrati o donatori di ossido nitrico in qualsiasi forma. Questo include la nitroglicerina che assumono le persone con angina e anche i poppers (nitrito di amile), di uso ricreativo. Il motivo è meccanico: se il nitrato apporta ossido nitrico e il sildenafil impedisce che il GMPc risultante venga degradato, la vasodilatazione si somma e può verificarsi un'ipotensione grave. È inoltre controindicato con riociguat.

Inoltre, la scheda tecnica riporta altre situazioni da tenere in considerazione:

• Cautela con gli alfa-bloccanti, per il rischio di ipotensione ortostatica.
• Non raccomandato dopo un infarto o un ictus recenti.
• Non raccomandato in caso di ipotensione, con valori inferiori a 90/50 mmHg.
• Non raccomandato in caso di insufficienza epatica grave.
• Non raccomandato nei disturbi degenerativi ereditari della retina, come la retinite pigmentosa.

Per quanto riguarda gli effetti avversi, quelli frequenti sono cefalea, rossore al volto, dispepsia, congestione nasale e disturbi visivi. Il foglio illustrativo riporta anche effetti rari ma rilevanti: la NAION (neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica), la perdita improvvisa dell'udito e il priapismo. Su quest'ultimo conviene essere concreti: un'erezione che dura più di 4 ore è un'urgenza medica e richiede assistenza immediata.

Una nota rilevante al di fuori dell'indicazione maschile: lo studio STRIDER, nel suo braccio olandese, che studiava il sildenafil in gravidanza per la restrizione della crescita fetale, è stato interrotto prematuramente nel 2018 per un eccesso di ipertensione polmonare nei neonati. È un buon promemoria del fatto che un meccanismo che funziona in un contesto può essere dannoso in un altro.

Miti che conviene smontare

Il sildenafil si porta dietro una mitologia considerevole. Vale la pena separare ciò che si sa da ciò che si ripete.

Non è un afrodisiaco

Non agisce sulla libido. Non aumenta il desiderio, non genera eccitazione e non produce un'erezione automatica in assenza di stimolazione sessuale. È una conseguenza diretta del suo meccanismo: senza ossido nitrico rilasciato, non c'è nulla da amplificare. Quando il problema principale è la mancanza di desiderio e non l'erezione, l'approccio clinico è un altro, e negli uomini conviene esplorare cause come l'ipogonadismo; puoi leggere sui sintomi reali del testosterone basso e quando preoccuparsi.

Non modifica l'anatomia né risolve la causa

Non cambia le dimensioni né la struttura del pene, e non corregge la disfunzione erettile di base: è un trattamento sintomatico, di uso al bisogno nella sua indicazione classica. Quando si smette di prenderlo, la situazione di base resta quella che era.

Non provoca cecità

I disturbi visivi associati sono transitori e si spiegano con l'inibizione relativa della PDE6 retinica. La NAION figura nel foglio illustrativo come effetto raro, ma il nesso causale non è stabilito.

Non genera dipendenza fisica

Non è descritta alcuna dipendenza fisica. Può però svilupparsi una dipendenza psicologica, nel senso che qualcuno arrivi a sentirsi incapace di avere un rapporto senza il farmaco, soprattutto quando esiste una componente di ansia da prestazione. È un fenomeno diverso e si affronta in modo diverso.

Non è dimostrato che migliori la prestazione in chi non ha disfunzione erettile

L'indicazione autorizzata è la disfunzione erettile (e l'ipertensione arteriosa polmonare nel caso di Revatio). Il suo uso per migliorare la prestazione sessuale in uomini senza disfunzione erettile non è né autorizzato né dimostrato.

La questione dell'alzheimer e quella del melanoma

Sull'ipotesi che il sildenafil possa prevenire l'alzheimer: esistono segnali da studi osservazionali dal 2021, senza studi clinici che lo confermino. È un'ipotesi, non un risultato acquisito. Sul melanoma: il segnale proviene da studi osservazionali ed è stato attribuito a fattori di confondimento; non è stata stabilita alcuna causalità. In entrambi i casi, la cosa onesta è dire che non si sa.

Che cosa dice la disfunzione erettile sulla tua salute

Questo è probabilmente il messaggio più importante dell'articolo e quello che si diffonde meno. La disfunzione erettile è considerata un marcatore precoce di malattia cardiovascolare, con una finestra stimata tra i 2 e i 5 anni rispetto agli eventi coronarici secondo le raccomandazioni del consenso Princeton III (Nehra A et al., Mayo Clinic Proceedings, 2012) e la linea guida della EAU.

La ragione è anatomica: le arterie del pene hanno un calibro minore rispetto alle coronarie, quindi un deterioramento endoteliale diffuso dà sintomi lì prima che nel cuore. La causa vasculogenica è la più frequente negli over 40, e appare associata a diabete, ipertensione, dislipidemia, tabagismo, obesità, sindrome metabolica e ipogonadismo. Contano anche i farmaci (antipertensivi, SSRI, antiandrogeni), la chirurgia pelvica e la prostatectomia radicale, e la componente psicogena, che raramente agisce da sola.

La conseguenza pratica è che trattare solo l'erezione senza guardare al resto significa perdere un'occasione. Molte di quelle condizioni associate sono affrontabili e si individuano con esami di laboratorio e un'anamnesi fatta bene: per esempio, l'alterazione del metabolismo del glucosio che precede il diabete, che spieghiamo nella guida su che cos'è il prediabete e come si affronta, oppure l'apnea ostruttiva del sonno e come si affronta, che si sovrappone spesso alla sindrome metabolica.

Com'è la situazione in Spagna

In Spagna il sildenafil è un medicinale soggetto a prescrizione medica e non viene dispensato senza ricetta. Questo segna una differenza rispetto al Regno Unito, dove dal 2018 esiste una confezione di sildenafil 50 mg riclassificata dalla MHRA per la vendita in farmacia senza ricetta. È un dato che genera confusione, perché circola l'idea che in Europa si acquisti liberamente: qui no.

I medicinali per la disfunzione erettile sono esclusi dal rimborso del Sistema Sanitario Nazionale spagnolo, quindi il costo è interamente a carico del paziente. In Spagna non esiste nemmeno alcun sildenafil approvato per la disfunzione sessuale femminile, nonostante quanto suggeriscono alcuni prodotti pubblicizzati online.

Quel vuoto tra la domanda e la ricetta è proprio il terreno dei prodotti illegali e contraffatti, sui quali l'AEMPS emette allerte con regolarità. Comprare senza ricetta un farmaco con controindicazioni assolute come quella dei nitrati non è solo saltare una formalità: è fare a meno dell'unica persona che poteva verificare se quella combinazione ti riguarda.

In sintesi

Il sildenafil è un farmaco ben caratterizzato, con un meccanismo comprensibile e un'efficacia dimostrata rispetto al placebo dal 1998, ma anche con controindicazioni che non ammettono scorciatoie e con una lettura che quasi nessuno fa: la disfunzione erettile è spesso il segnale visibile di qualcosa di vascolare o metabolico che è presente da tempo. Trattare il sintomo senza guardare al fondo significa fermarsi a metà. Parte di quel fondo può essere ormonale: quando la mancanza di desiderio o la difficoltà di erezione vanno di pari passo con un ipogonadismo, ciò che oggi esiste davvero in Spagna è il trattamento di salute ormonale maschile, con valutazione preliminare, prescrizione da parte di un medico iscritto all'albo quando è indicata e monitoraggio continuo. Se sospetti che sia il tuo caso, puoi verificare se sei idoneo.