Sildenafil: o que é, como funciona e o que diz a evidência

Poucos medicamentos têm tanta fama e tão pouca compreensão real como o sildenafil. Fala-se dele como se fosse um interruptor: toma-se e acontece algo. A realidade farmacológica é bastante mais elegante e bastante menos mágica: o sildenafil não cria uma ereção, apenas impede que se desfaça demasiado depressa o sinal químico que a sustenta. Sem estimulação sexual não há sinal para sustentar e, por isso, não há efeito. Essa nuance explica quase tudo o resto: porque funciona em alguns casos e não noutros, porque não é um afrodisíaco e porque não resolve a causa da disfunção erétil. Em Espanha é um medicamento sujeito a receita médica. Aqui não lhe vamos dizer o que tomar nem quanto: vamos contar-lhe o que se sabe.

O que é exatamente o sildenafil

O sildenafil é um inibidor seletivo e potente da fosfodiesterase tipo 5, uma enzima abundante no músculo liso do corpo cavernoso do pénis. Para compreender o que faz, é preciso compreender antes como funciona uma ereção a nível químico.

Perante um estímulo sexual, as terminações nervosas e o endotélio libertam óxido nítrico. Esse óxido nítrico desencadeia a produção de GMP cíclico (GMPc), uma molécula mensageira que relaxa o músculo liso das artérias do pénis e dos corpos cavernosos. Ao relaxar, entra sangue, os corpos cavernosos enchem-se e comprimem a drenagem venosa: isso é uma ereção. A PDE5 é a enzima encarregada de degradar esse GMPc e devolver o tecido ao seu estado de repouso.

O sildenafil bloqueia a PDE5. Ou seja, não liga nada: permite que o GMPc já produzido dure mais tempo e atue com mais força. Por isso o resumo das características do medicamento é explícito em algo que muita gente desconhece: é necessária estimulação sexual para que haja efeito. Se não houver óxido nítrico libertado, não há GMPc para proteger e o fármaco não produz nada. É um amplificador de um sinal existente, não um gerador de sinal.

A seletividade não é absoluta e daí surgem os efeitos que as pessoas notam. A inibição relativa da PDE6, presente na retina, explica as alterações da visão transitórias que algumas pessoas descrevem como visão azulada, cromatopsia ou fotofobia. A inibição da PDE1 explica o rubor facial. São efeitos coerentes com o mecanismo, não surpresas.

E um ponto que convém retermos: o sildenafil é um tratamento sintomático, não curativo. Atua enquanto está presente no organismo e não modifica a causa subjacente da disfunção erétil.

O que demonstrou nos ensaios

O ensaio pivotal na disfunção erétil foi publicado no New England Journal of Medicine em 1998, assinado por Goldstein e pelo Sildenafil Study Group. Vale a pena olhar para o que foi medido exatamente, porque é a chave para interpretar o resultado.

As variáveis principais foram as perguntas 3 e 4 do International Index of Erectile Function (IIEF): a frequência com que o doente conseguia a penetração e a frequência com que mantinha a ereção até completar a relação. A isso somou-se a pergunta global de eficácia, na qual o doente responde simplesmente se o tratamento melhorou as suas ereções. Ou seja, não se mediu uma variável de laboratório nem um parâmetro de fluxo sanguíneo: mediu-se se a relação sexual funcionava, segundo o próprio doente.

O resultado foi uma percentagem de sucesso nas tentativas de coito muito superior à do placebo. O efeito placebo na disfunção erétil não é desprezável e por isso o desenho com braço de controlo importa tanto: boa parte do que se atribui a qualquer produto para a ereção explica-se pela expectativa e, aqui, a diferença face ao placebo foi clara.

Ainda assim, a eficácia não é uniforme em todas as populações. A resposta tende a ser menor em contextos como a diabetes ou após uma prostatectomia radical, onde a lesão vascular ou nervosa é mais profunda. Existem revisões Cochrane específicas sobre inibidores da PDE5 na disfunção erétil associada à diabetes precisamente por isso: é uma população com comportamento próprio.

Sildenafil face aos restantes inibidores da PDE5

É a pergunta mais repetida e a resposta é menos emocionante do que as pessoas esperam. As diretrizes da European Association of Urology sobre saúde sexual e reprodutiva são claras: não existe evidência sólida de superioridade de eficácia de um inibidor da PDE5 sobre outro. A escolha baseia-se na duração de ação, na tolerabilidade e na preferência do doente.

Em Espanha estão comercializados vários. O sildenafil, como Viagra (Pfizer) e numerosos genéricos EFG em apresentações de 25, 50 e 100 mg. O tadalafil (Cialis e genéricos), cuja diferença mais relevante é uma semivida longa, na ordem das 17,5 horas, o que permite, além do esquema em regime de necessidade, um esquema diário de 2,5 a 5 mg. O vardenafil (Levitra). E o avanafil (Spedra), autorizado pela EMA em 2013. Convém assinalar que o estado de comercialização de apresentações concretas muda ao longo do tempo e há apresentações suspensas: o dado em vigor está no motor de busca CIMA da AEMPS.

Todos eles são medicamentos sujeitos a receita médica em Espanha. Qual se adequa a cada caso, e se algum se adequa, é uma avaliação clínica individual que depende das condições médicas da pessoa, da sua medicação e das suas preferências: não é algo que se decida a ler um artigo.

A outra indicação: hipertensão arterial pulmonar

Muita gente se surpreende ao descobrir que a mesma substância ativa é vendida com outra marca, outra dose e outra finalidade. O sildenafil está autorizado para a hipertensão arterial pulmonar em doses de 20 mg três vezes por dia, comercializado como Revatio e genéricos. A lógica é a mesma: a PDE5 também está presente na vasculatura pulmonar e a sua inibição produz vasodilatação nesse território.

O ensaio pivotal nesta indicação foi o SUPER-1, publicado por Galiè e colaboradores no New England Journal of Medicine em 2005, que mostrou melhoria na distância percorrida no teste da marcha de 6 minutos, uma medida funcional padrão nesta doença. Existe além disso uma revisão sistemática Cochrane de referência sobre inibidores da PDE5 na hipertensão pulmonar (Barnes H et al., 2019).

O facto de serem o mesmo fármaco não significa que sejam intercambiáveis: são doses, esquemas e contextos clínicos distintos, com seguimento especializado no caso da hipertensão pulmonar.

Contraindicações e precauções: a parte que não se pode saltar

É aqui que a informação importa verdadeiramente, porque há uma combinação que pode ser grave.

A contraindicação absoluta é a associação com nitratos ou dadores de óxido nítrico em qualquer forma. Isto inclui a nitroglicerina que tomam as pessoas com angina e também os poppers (nitrito de amilo), de uso recreativo. O motivo é mecânico: se o nitrato fornece óxido nítrico e o sildenafil impede que se degrade o GMPc resultante, a vasodilatação soma-se e pode ocorrer uma hipotensão grave. Também está contraindicado com riociguat.

Além disso, o resumo das características do medicamento indica outras situações a ter em conta:

• Precaução com os alfabloqueantes, pelo risco de hipotensão ortostática.
• Não recomendado após um infarto ou um AVC recentes.
• Não recomendado na hipotensão, com valores abaixo de 90/50 mmHg.
• Não recomendado na insuficiência hepática grave.
• Não recomendado em perturbações degenerativas hereditárias da retina, como a retinose pigmentar.

Quanto a efeitos adversos, os frequentes são cefaleia, rubor facial, dispepsia, congestão nasal e alterações da visão. O folheto informativo indica também efeitos raros mas relevantes: a NAION (neuropatia ótica isquémica anterior não arterítica), a perda súbita de audição e o priapismo. Sobre este último convém ser concreto: uma ereção que dura mais de 4 horas é uma urgência médica e requer atenção imediata.

Uma nota relevante fora da indicação masculina: o ensaio STRIDER, no seu braço neerlandês, que estudava o sildenafil em grávidas para a restrição do crescimento fetal, foi interrompido prematuramente em 2018 por um excesso de hipertensão pulmonar nos recém-nascidos. É um bom lembrete de que um mecanismo que funciona num contexto pode ser prejudicial noutro.

Mitos que convém desmontar

O sildenafil arrasta uma mitologia considerável. Vale a pena separar o que se sabe do que se repete.

Não é um afrodisíaco

Não atua sobre a libido. Não aumenta o desejo, não gera excitação e não produz uma ereção automática na ausência de estimulação sexual. É uma consequência direta do seu mecanismo: sem óxido nítrico libertado, não há nada para amplificar. Quando o problema principal é a falta de desejo e não a ereção, a abordagem clínica é outra e, nos homens, convém explorar causas como o hipogonadismo; pode ler sobre os sintomas reais da testosterona baixa e quando se deve preocupar.

Não modifica a anatomia nem resolve a causa

Não altera o tamanho nem a estrutura do pénis e não corrige a disfunção erétil de base: é um tratamento sintomático, de uso em regime de necessidade na sua indicação clássica. Quando se deixa de tomar, a situação de base continua a ser a que era.

Não provoca cegueira

As alterações da visão associadas são transitórias e explicam-se pela inibição relativa da PDE6 retiniana. A NAION consta do folheto informativo como efeito raro, mas a sua causalidade não está estabelecida.

Não gera dependência física

Não há dependência física descrita. Pode, no entanto, desenvolver-se uma dependência psicológica, no sentido de alguém chegar a sentir-se incapaz de uma relação sem o fármaco, sobretudo quando existe um componente de ansiedade de desempenho. É um fenómeno distinto e aborda-se de forma distinta.

Não está demonstrado que melhore o desempenho em quem não tem disfunção erétil

A indicação autorizada é a disfunção erétil (e a hipertensão arterial pulmonar no caso do Revatio). O seu uso para melhorar o desempenho sexual em homens sem disfunção erétil não está autorizado nem está demonstrado.

A questão do alzheimer e a do melanoma

Sobre a hipótese de que o sildenafil poderia prevenir o alzheimer: existem sinais de estudos observacionais desde 2021, sem ensaio clínico que o confirme. É uma hipótese, não um achado. Sobre o melanoma: o sinal provém de estudos observacionais e foi atribuído a fatores de confundimento; não se estabeleceu causalidade. Em ambos os casos, o honesto é dizer que não se sabe.

O que a disfunção erétil diz sobre a sua saúde

Esta é provavelmente a mensagem mais importante do artigo e a que menos se divulga. A disfunção erétil é considerada um marcador precoce de doença cardiovascular, com uma janela estimada entre 2 e 5 anos em relação a eventos coronários segundo as recomendações do consenso Princeton III (Nehra A et al., Mayo Clinic Proceedings, 2012) e a diretriz da EAU.

A razão é anatómica: as artérias do pénis têm um calibre menor do que as coronárias, pelo que uma deterioração endotelial difusa dá sintomas aí antes de o fazer no coração. A causa vasculogénica é a mais frequente em maiores de 40 anos e aparece associada a diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, obesidade, síndrome metabólica e hipogonadismo. Também contam os fármacos (anti-hipertensores, ISRS, antiandrogénios), a cirurgia pélvica e a prostatectomia radical, e o componente psicogénico, que raramente atua sozinho.

A consequência prática é que tratar apenas a ereção e não olhar para o resto é perder uma oportunidade. Muitas dessas condições associadas são abordáveis e detetam-se com análises e uma anamnese decente: por exemplo, a alteração do metabolismo da glicose que precede a diabetes, que explicamos no guia sobre o que é a pré-diabetes e como se aborda, ou a apneia obstrutiva do sono e como se aborda, que se sobrepõe com frequência à síndrome metabólica.

Como está a situação em Espanha

Em Espanha o sildenafil é um medicamento sujeito a receita médica e não é dispensado sem receita. Isto marca uma diferença em relação ao Reino Unido, onde desde 2018 existe uma apresentação de sildenafil 50 mg reclassificada pela MHRA para venda em farmácia sem receita. É um dado que gera confusão, porque circula a ideia de que na Europa se compra livremente: aqui não.

Os medicamentos para a disfunção erétil estão excluídos do financiamento do Sistema Nacional de Saúde espanhol, pelo que o custo é assumido integralmente pelo doente. Também não existe em Espanha nenhum sildenafil aprovado para a disfunção sexual feminina, apesar do que sugerem alguns produtos anunciados online.

Esse vazio entre a procura e a receita é justamente o terreno dos produtos ilegais e falsificados, sobre os quais a AEMPS emite alertas com regularidade. Comprar sem receita um fármaco com contraindicações absolutas como a dos nitratos não é apenas saltar um trâmite: é dispensar a única pessoa que poderia verificar se essa combinação o afeta.

Em resumo

O sildenafil é um fármaco bem caracterizado, com um mecanismo compreensível e uma eficácia demonstrada face ao placebo desde 1998, mas também com contraindicações que não admitem atalhos e com uma leitura que quase ninguém faz: a disfunção erétil costuma ser o sinal visível de algo vascular ou metabólico instalado há tempo. Tratar o sintoma sem olhar para o fundo é ficar a meio caminho. Parte desse fundo pode ser hormonal: quando a falta de desejo ou a dificuldade de ereção andam de mãos dadas com um hipogonadismo, o que existe de facto hoje em Espanha é o tratamento de saúde hormonal masculina, com avaliação prévia, prescrição por um médico inscrito na Ordem quando se justifica e acompanhamento contínuo. Se suspeita que é o seu caso, pode verificar se é elegível.