Alopécie frontale fibrosante : signes d'alerte, diagnostic et traitements envisagés

L'alopécie frontale fibrosante est une alopécie cicatricielle primaire, habituellement considérée comme une variante clinique du lichen plan pilaire. Elle se présente le plus souvent comme un recul en bande de la lisière d'implantation fronto-temporale, fréquemment avec une perte des sourcils, et peut aussi toucher les cils, les poils du visage et du corps. Il est important de la reconnaître car, s'agissant d'une alopécie cicatricielle, la destruction du follicule peut être irréversible et la perte devenir définitive si elle n'est pas contrôlée.

Qu'est-ce que l'alopécie frontale fibrosante et pourquoi elle inquiète

L'AFF est une maladie inflammatoire du follicule pileux. Elle fait partie des alopécies cicatricielles primaires et est habituellement considérée comme une variante clinique du lichen plan pilaire. Cela change beaucoup la donne : il ne s'agit pas seulement d'une chute de cheveux, mais d'une inflammation qui peut détruire peu à peu les follicules et laisser une perte irréversible.

Elle ne doit pas non plus être confondue avec des formes de chute bien plus fréquentes. Ce n'est pas la même chose que l'alopécie androgénétique et la façon dont elle progresse, ni que la pelade et ce qui la distingue d'une chute ordinaire, ni que l'effluvium télogène, quand la chute survient d'un coup et régresse le plus souvent. Le diagnostic différentiel inclut précisément ces entités et d'autres alopécies cicatricielles.

Concernant la cause, la littérature avance des hypothèses comme une prédisposition héréditaire ou des expositions extérieures et des produits d'hygiène et de soin, mais aucune causalité directe n'a été confirmée de façon concluante. Les études sur l'alimentation n'ont pas non plus mis en évidence d'aliments capables de freiner l'AFF ou de faire repousser les cheveux.

Les signes d'alerte qui font suspecter une AFF

Le signe le plus évocateur est le recul progressif, en bande, de la lisière frontale ou fronto-temporale. Il s'accompagne très souvent d'une perte des sourcils, et une perte des cils, des poils du visage ou du corps peut aussi apparaître. Certaines personnes ressentent en outre des démangeaisons, des sensations de brûlure, une douleur ou une trichodynie.

À l'examen, on peut observer un érythème et une desquamation autour des follicules, des papules du visage et une peau d'aspect brillant ou atrophique dans la zone touchée. Dans la série de la Mayo Clinic portant sur 148 femmes, 60,1 % présentaient une perte des sourcils, 67,6 % un prurit et 27,7 % une trichodynie. Dans la série multicentrique de 355 patients, la perte des cils, les papules du visage et l'atteinte des poils du corps étaient associées aux formes les plus sévères.

Une association mérite une attention particulière : le recul frontal progressif accompagné d'une perte des sourcils. Cette situation justifie une évaluation, car il peut s'agir d'une alopécie cicatricielle.

Comment on la diagnostique

Le diagnostic de l'AFF est avant tout clinique. Il repose sur l'examen dermatologique et sur la trichoscopie, la biopsie étant réservée aux cas douteux ou à ceux qui nécessitent une confirmation histologique. Lorsque cette confirmation est nécessaire, la biopsie du cuir chevelu est l'examen de référence.

En trichoscopie, on peut observer un érythème périfolliculaire, des squames périfolliculaires, une absence de duvet et, dans certains cas, le signe dit du « lonely hair sign ». Ces éléments aident à distinguer une alopécie inflammatoire cicatricielle d'autres types de chute.

Les traitements envisagés aujourd'hui

En Espagne, les médicaments utilisés dans l'AFF et cités ci-dessous ne sont pas autorisés spécifiquement dans cette indication ; lorsqu'ils sont employés dans l'AFF, il s'agit d'un usage hors autorisation de mise sur le marché. L'AFF est une maladie inflammatoire du follicule et l'objectif réaliste du traitement est de freiner la progression, de réduire les symptômes et l'inflammation et de tenter une certaine repousse dans des situations choisies, en sachant que la récupération est généralement limitée. L'AAD souligne en outre que traiter tôt peut aider à empêcher la maladie de progresser et à préserver les cheveux restants.

Le consensus international SOFFIA 2024 recommande d'envisager un traitement dès le diagnostic, souvent en association. Parmi les options les plus utilisées par les experts figurent les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, puis l'hydroxychloroquine. Pour les sourcils, ils privilégient les corticoïdes intralésionnels et, pour les papules du visage, ils placent l'isotrétinoïne orale à faible dose parmi les options préférées. Le suivi est généralement prolongé et impose souvent d'associer plusieurs traitements.

L'AAD indique que le dermatologue peut injecter des corticoïdes dans le cuir chevelu et les sourcils ; dans une étude, 10 patients sur 11 présentant une perte des sourcils ont eu une certaine repousse, avec toutefois des traitements associés. Elle résume aussi une petite étude dans laquelle l'ajout de finastéride ou de dutastéride a évité une perte de cheveux supplémentaire chez tous les patients, près de la moitié ayant eu une certaine repousse. Dans une autre petite étude portant sur 54 patients traités par hydroxychloroquine, 8 ont eu une certaine repousse, 32 se sont stabilisés et 12 se sont aggravés.

Tout ce qui sert dans d'autres alopécies n'est pas aussi utile ici. L'AAD indique que le minoxidil seul a peu de chances d'empêcher l'AFF de s'aggraver. Si vous voulez mieux comprendre son rôle dans d'autres formes de chute, vous pouvez lire minoxidil oral ou topique et ce que disent les essais comparatifs et le minoxidil oral à faible dose et la carte de ses effets indésirables réels.

SOFFIA 2024 examine aussi d'autres traitements systémiques comme la ciclosporine, le méthotrexate ou le mycophénolate, avec un degré d'accord variable. En parallèle, mieux vaut garder des attentes réalistes : dans la série de la Mayo Clinic portant sur 148 femmes, seules 26,3 % ont obtenu une stabilisation de la maladie, souvent grâce à des traitements associés.

Ce que l'on sait de la sécurité et de l'autorisation en Espagne

En Espagne, le finastéride 1 mg est autorisé dans CIMA sous le nom de Propecia 1 mg pour l'alopécie androgénétique masculine, et non spécifiquement pour l'AFF. Le dutastéride 0,5 mg est autorisé dans l'hyperplasie bénigne de la prostate, pas dans l'AFF. L'hydroxychloroquine est disponible en Espagne, mais n'est pas autorisée spécifiquement dans l'AFF. L'isotrétinoïne est autorisée dans l'acné sévère sous le contrôle d'un médecin expérimenté, et l'acitrétine dans certaines dermatoses ou psoriasis sévères, pas dans l'AFF.

Il existe aussi des questions de sécurité qui ne sont pas anodines. En 2025, l'EMA a annoncé des mesures pour réduire au minimum le risque d'idées suicidaires avec le finastéride et le dutastéride, et les idées suicidaires ont été confirmées comme effet indésirable du finastéride oral. L'AAD indique par ailleurs que le finastéride et le dutastéride ne sont pas sûrs pendant la grossesse. Quant aux rétinoïdes systémiques, comme l'isotrétinoïne et l'acitrétine, ils comportent des risques importants, en particulier la tératogénicité.

L'essentiel à retenir

L'idée clé est simple : l'alopécie frontale fibrosante n'est pas une chute ordinaire, mais une alopécie cicatricielle inflammatoire dans laquelle repérer à temps les signes d'alerte peut faire la différence entre continuer à perdre ses cheveux et tenter de stabiliser le processus. Aujourd'hui en Espagne, la prise en charge passe par une évaluation médicale préalable, une prescription lorsqu'elle est justifiée par un médecin inscrit à l'Ordre et un suivi continu dans le cadre d'un traitement médical de la chute de cheveux. Si vous souhaitez faire le premier pas, vous pouvez vérifier en quelques minutes si ce traitement correspond à votre cas.