Alopecia frontale fibrosante: segnali d'allarme, diagnosi e quali trattamenti si valutano

L'alopecia frontale fibrosante è un'alopecia cicatriziale primaria considerata di solito una variante clinica del lichen planopilare. In genere si presenta come un arretramento a banda dell'attaccatura frontotemporale, molto spesso con perdita delle sopracciglia, e può coinvolgere anche ciglia, peli del viso e del corpo. Riconoscerla è importante perché, trattandosi di una forma cicatriziale, la distruzione del follicolo può essere irreversibile e la perdita diventare permanente se non viene controllata.

Cos'è l'alopecia frontale fibrosante e perché preoccupa

L'AFF è una malattia infiammatoria del follicolo pilifero. Rientra tra le alopecie cicatriziali primarie ed è considerata abitualmente una variante clinica del lichen planopilare. Questo cambia molto il discorso: non si tratta solo di caduta dei capelli, ma di un'infiammazione che può distruggere via via i follicoli e lasciare una perdita irreversibile.

Inoltre non va confusa con forme di caduta molto più frequenti. Non è la stessa cosa dell'alopecia androgenetica e del modo in cui progredisce, né dell'alopecia areata e di ciò che la distingue dalla caduta comune, né del defluvio telogen, quando la caduta arriva all'improvviso e di solito è reversibile. La diagnosi differenziale comprende proprio queste condizioni e altre alopecie cicatriziali.

Quanto alla causa, la letteratura considera ipotesi come una predisposizione ereditaria o esposizioni esterne e prodotti per la cura personale, ma non esiste una conferma conclusiva di un rapporto causale diretto. Neppure gli studi sulla dieta hanno individuato alimenti che frenino l'AFF o facciano ricrescere i capelli.

Segnali d'allarme che fanno sospettare l'AFF

Il quadro più indicativo è l'arretramento progressivo a banda dell'attaccatura frontale o frontotemporale. Molto spesso si accompagna alla perdita delle sopracciglia e può comparire anche la perdita di ciglia, peli del viso o del corpo. Alcune persone avvertono inoltre prurito, bruciore, dolore o tricodinia.

All'esame obiettivo si possono osservare eritema e desquamazione intorno ai follicoli, papule sul viso e una pelle dall'aspetto lucido o atrofico nella zona colpita. Nella casistica della Mayo Clinic su 148 donne, il 60,1% presentava perdita delle sopracciglia, il 67,6% prurito e il 27,7% tricodinia. Nella casistica multicentrica di 355 pazienti, la perdita delle ciglia, le papule facciali e il coinvolgimento dei peli del corpo si sono associati alle forme più gravi.

Una combinazione particolarmente importante è l'arretramento frontale progressivo insieme alla perdita delle sopracciglia. Questa situazione merita una valutazione, perché può trattarsi di un'alopecia cicatriziale.

Come si diagnostica

La diagnosi di AFF è soprattutto clinica. Si basa sull'esame dermatologico e sulla tricoscopia, mentre la biopsia si usa in caso di dubbio o quando serve una conferma istologica. Se questa conferma è necessaria, la biopsia del cuoio capelluto è lo standard definitivo.

Alla tricoscopia possono comparire eritema perifollicolare, desquamazione perifollicolare, assenza di peli vellus e, in alcuni casi, il cosiddetto lonely hair sign. Questi reperti aiutano a distinguere un'alopecia infiammatoria cicatriziale da altri tipi di caduta.

Quali trattamenti si valutano oggi

In Spagna i farmaci usati nell'AFF e citati qui di seguito non sono autorizzati specificamente per questa indicazione; quando si impiegano nell'AFF, l'uso è off-label, cioè al di fuori di quanto previsto dal riassunto delle caratteristiche del prodotto. L'AFF è una malattia infiammatoria del follicolo e l'obiettivo realistico del trattamento è frenarne la progressione, ridurre sintomi e infiammazione e tentare una certa ricrescita in casi selezionati, sapendo che il recupero è di solito limitato. L'AAD sottolinea inoltre che trattare presto può aiutare a impedire che la malattia continui ad avanzare e a preservare i capelli rimasti.

Il consenso internazionale SOFFIA 2024 raccomanda di considerare il trattamento fin dalla diagnosi, spesso in combinazione. Tra le opzioni che gli esperti usano più spesso ci sono gli inibitori della 5-alfa-reduttasi e, dopo, l'idrossiclorochina. Per le sopracciglia preferiscono i corticosteroidi intralesionali e per le papule facciali collocano l'isotretinoina orale a basso dosaggio tra le opzioni preferite. Il follow-up è di solito prolungato e spesso richiede di combinare più terapie.

L'AAD riporta che il dermatologo può infiltrare corticosteroidi nel cuoio capelluto e nelle sopracciglia; in uno studio, 10 pazienti su 11 con perdita delle sopracciglia hanno avuto una certa ricrescita, pur con trattamenti concomitanti. Riassume anche un piccolo studio in cui l'aggiunta di finasteride o dutasteride ha evitato un'ulteriore perdita di capelli in tutti i pazienti e quasi la metà ha avuto una certa ricrescita. In un altro piccolo studio su 54 pazienti trattati con idrossiclorochina, 8 hanno avuto una certa ricrescita, 32 si sono stabilizzati e 12 sono peggiorati.

Non tutto ciò che si usa per altre alopecie funziona allo stesso modo qui. L'AAD indica che usare il solo minoxidil difficilmente frena il peggioramento dell'AFF. Se vuoi capire meglio che ruolo ha in altre forme di caduta, può esserti utile leggere minoxidil orale o topico e cosa dicono gli studi comparativi e minoxidil orale a basso dosaggio e la mappa dei suoi effetti avversi reali.

SOFFIA 2024 prende in esame anche altri trattamenti sistemici come ciclosporina, metotrexato o micofenolato, con un grado di accordo variabile. Nel frattempo è bene mantenere aspettative realistiche: nella casistica della Mayo Clinic su 148 donne, solo il 26,3% ha ottenuto la stabilizzazione della malattia, spesso con terapie combinate.

Cosa si sa su sicurezza e autorizzazione in Spagna

Nel contesto spagnolo, la finasteride 1 mg è autorizzata nel CIMA come Propecia 1 mg per l'alopecia androgenetica maschile, non specificamente per l'AFF. La dutasteride 0,5 mg è autorizzata per l'iperplasia prostatica benigna, non per l'AFF. L'idrossiclorochina è disponibile in Spagna, ma non è autorizzata specificamente per l'AFF. L'isotretinoina è autorizzata per l'acne grave sotto il controllo di un medico esperto e l'acitretina per determinate dermatosi o forme gravi di psoriasi, non per l'AFF.

Ci sono anche questioni di sicurezza tutt'altro che secondarie. Nel 2025 l'EMA ha comunicato misure per ridurre al minimo il rischio di ideazione suicidaria con finasteride e dutasteride, e l'ideazione suicidaria è stata confermata come effetto avverso della finasteride orale. L'AAD indica inoltre che finasteride e dutasteride non sono sicure in gravidanza. Nel caso dei retinoidi sistemici, come isotretinoina e acitretina, esistono rischi importanti, in particolare la teratogenicità.

Cosa conviene ricordare

L'idea chiave è semplice: l'alopecia frontale fibrosante non è una caduta comune, ma un'alopecia cicatriziale infiammatoria in cui riconoscere in tempo i segnali d'allarme può fare la differenza tra continuare a perdere capelli e tentare di stabilizzare il processo. Oggi in Spagna l'approccio passa da una valutazione medica preliminare, dalla prescrizione quando indicata da parte di un medico iscritto all'albo e da un monitoraggio continuo all'interno di un trattamento medico per la caduta dei capelli. Se vuoi fare il primo passo, puoi verificare in pochi minuti se questo percorso è adatto al tuo caso.