Syndrome métabolique : ce qu'il est, pourquoi il apparaît et comment le prendre en charge

Il est possible qu'au cours d'un bilan biologique on vous ait parlé du syndrome métabolique et que vous vous demandiez encore s'il s'agit d'une maladie, d'un signal d'alerte ou simplement d'une étiquette. La réponse honnête est qu'il ne s'agit pas d'une maladie unique : c'est un regroupement de facteurs de risque d'origine métabolique (obésité abdominale, anomalies des graisses dans le sang, glycémie élevée et pression artérielle élevée) qui apparaissent ensemble plus souvent que ce que le hasard laisserait prévoir. De fait, son existence en tant qu'entité isolée reste un sujet de controverse entre spécialistes. Nous vous expliquons ici ce que nous savons, ce que signifient ses critères et ce que dit la preuve scientifique sur la manière de réduire le risque, sans alarmisme et sans promettre de raccourcis.

Ce qu'est exactement le syndrome métabolique

L'idée est née en 1988, lorsque Reaven a décrit ce qu'il a appelé le syndrome X : la tendance de l'hypertension, de l'intolérance au glucose, des triglycérides élevés et du cholestérol HDL bas à se présenter ensemble. Avec le temps, ce regroupement a été attribué à l'insulinorésistance (d'où son autre nom de syndrome d'insulinorésistance), et l'Organisation mondiale de la santé a fini par le rebaptiser syndrome métabolique. L'insulinorésistance est considérée comme l'axe physiopathologique central : le corps produit de l'insuline, mais les cellules y répondent moins bien qu'elles ne le devraient.

C'est pourquoi il vaut mieux le comprendre comme une cartographie du risque, et non comme le diagnostic d'une maladie précise. Avoir un syndrome métabolique ne signifie pas être atteint d'une affection ponctuelle, mais présenter plusieurs signaux qui, additionnés, indiquent un risque cardiovasculaire et métabolique plus élevé.

Les 5 critères : comment il se définit

Pendant des années, plusieurs définitions se sont fait concurrence. Celle de l'IDF exigeait l'obésité abdominale comme condition préalable et utilisait des seuils différents selon la zone géographique ; celle du NCEP ne l'exigeait pas et appliquait un seul ensemble de seuils, de sorte que le syndrome pouvait être diagnostiqué sur d'autres critères. En 2009, une définition harmonisée a été adoptée, ce qui a en grande partie clos le débat : l'obésité abdominale n'est plus une condition obligatoire et devient l'un des cinq critères, dont trois suffisent pour poser le diagnostic.

• Tour de taille élevé (obésité abdominale).
• Triglycérides élevés.
• Cholestérol HDL bas.
• Pression artérielle élevée.
• Glycémie à jeun élevée.

Concernant le tour de taille, la recommandation de l'IDF pour les personnes d'origine européenne fixe le seuil à 94 cm ou plus chez les hommes et 80 cm ou plus chez les femmes. C'est une donnée simple à mesurer chez soi avec un mètre ruban, même si son interprétation revient toujours à un professionnel, dans le contexte propre à chaque personne.

Pourquoi il apparaît : inflammation, coagulation et tissu graisseux

Le syndrome métabolique ne se limite pas au sucre et aux graisses. Il est associé à des états prothrombotiques et pro-inflammatoires, c'est-à-dire à une plus grande tendance à la coagulation et à une inflammation de bas grade. On observe une augmentation de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène (PAI-1) et du fibrinogène, tous deux liés à la coagulation. Et le tissu adipeux n'est pas un simple dépôt passif : il libère des médiateurs comme les acides gras libres, l'adiponectine, l'interleukine 6, la résistine, la leptine et le TNF-alpha, qui relient l'adiposité à l'insulinorésistance. C'est là le fil qui relie l'excès de graisse abdominale au reste des anomalies.

Quel est son poids en Espagne

Pour se faire une idée de l'ampleur du problème dans notre pays, l'étude DARIOS a analysé les données individuelles regroupées de 11 études, portant sur 24 670 personnes de 10 communautés autonomes, âgées de 35 à 74 ans. La prévalence du syndrome métabolique était de 31 % (femmes 29 %, IC 95 % 25-33 % ; hommes 32 %, IC 95 % 29-35 %). Ce n'est pas un problème de minorités : près d'un adulte sur trois de cette tranche d'âge remplissait les critères.

Il existe en outre des différences selon le sexe. Chez les hommes, l'élévation de la glycémie et des triglycérides était plus fréquente, tandis que chez les femmes prédominaient l'obésité abdominale et le cholestérol HDL bas. Il faut garder à l'esprit que la prévalence varie considérablement selon la définition utilisée, la tranche d'âge, la population étudiée et le moment de l'analyse : c'est pourquoi les chiffres changent autant d'une étude à l'autre. Chez les patients espagnols atteints de diabète de type 2, par exemple, la prévalence oscillait entre 71,5 % avec les critères de l'OMS, 78,2 % avec ceux du NCEP-ATP III et 89,5 % avec ceux de l'IDF.

Comment on le prend en charge : ce que dit la preuve scientifique

La question importante est de savoir ce que l'on peut faire. Et ici, la preuve la plus solide ne vient pas d'un comprimé, mais d'un changement d'habitudes. Le Diabetes Prevention Program a réparti au hasard 3 234 personnes non diabétiques présentant une glycémie élevée en trois groupes : placebo, metformine (850 mg deux fois par jour) ou programme intensif de mode de vie visant à perdre au moins 7 % du poids et à pratiquer 150 minutes ou plus d'activité physique par semaine.

Les résultats ont été clairs. L'incidence du diabète a diminué de 58 % avec l'intervention sur le mode de vie et de 31 % avec la metformine, par rapport au placebo. En chiffres absolus, l'incidence était de 11,0 cas pour 100 personnes-années sous placebo, 7,8 sous metformine et 4,8 avec le mode de vie. Le nombre de sujets à traiter pour éviter un cas de diabète était de 6,9 avec le mode de vie et de 13,9 avec la metformine. Autrement dit : il fallait accompagner moins de personnes avec des changements d'habitudes pour prévenir un cas qu'avec le médicament.

L'effet s'est maintenu à long terme, bien que de façon plus atténuée. Sur les 10 ans de suivi combiné du DPP et de son extension DPPOS, l'incidence du diabète a diminué de 34 % dans le groupe mode de vie et de 18 % dans le groupe metformine par rapport au placebo. Une nuance honnête : lorsque ces études de prévention ont examiné l'impact de leurs interventions sur le risque cardiovasculaire, aucun bénéfice net n'est apparu, sauf pour l'acarbose, et ce résultat n'a pas été confirmé par la suite.

Le rôle de la metformine, sans mythes

Il convient d'être précis ici, car l'idée circule que la metformine servirait à traiter le syndrome métabolique ou le prédiabète. En Espagne, son résumé des caractéristiques du produit autorisé retient le traitement du diabète sucré de type 2, en particulier chez les personnes en surpoids lorsque le régime alimentaire et l'exercice ne suffisent pas, en monothérapie ou en association avec d'autres antidiabétiques ou avec l'insuline. Chez l'enfant et l'adolescent, il exige en outre de confirmer le diagnostic de diabète de type 2 avant d'instaurer le traitement, et le résumé des caractéristiques du produit N'INCLUT PAS le syndrome métabolique ni le prédiabète parmi les indications autorisées.

Cela ne veut pas dire que la metformine soit sans intérêt dans le contexte métabolique : selon son résumé des caractéristiques du produit, aux doses thérapeutiques, elle a des effets favorables sur le métabolisme des lipides, avec une réduction du cholestérol total, du LDL et des triglycérides, indépendamment de son action sur la glycémie. Mais toute décision concernant son utilisation revient à un médecin après évaluation du cas, et elle n'est pas exempte de précautions : parmi ses contre-indications figurent l'hypersensibilité, l'acidose métabolique aiguë, le précoma diabétique et l'insuffisance rénale sévère, avec un débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/min.

En résumé

Ce qu'il faut retenir : le syndrome métabolique est un ensemble de signaux de risque, et non une étiquette définitive, et la preuve la plus solide pour réduire ce risque passe par les habitudes de vie, qui, dans les études, ont surpassé le traitement médicamenteux dans la prévention du diabète. Si vous vous reconnaissez dans ces signaux et souhaitez comprendre votre situation avec discernement, ce qui existe aujourd'hui en Espagne, c'est un traitement médical de la perte de poids, avec évaluation préalable, prescription lorsqu'elle est indiquée par un médecin inscrit à l'Ordre et suivi continu. La première étape est de savoir où vous en êtes : vous pouvez vérifier si vous êtes éligible.