Testosterona baixa (hipogonadismo): sintomas reais e quando preocupar-se

Cansaço, menos vontade, pior concentração, a sensação de ter perdido a chama. É fácil ler uma lista assim e pensar na testosterona baixa. E também é fácil encontrar quem lhe venda essa ideia, porque encaixa em quase tudo. O problema é que o hipogonadismo a sério, o síndrome clínico, não é isso: é uma combinação muito concreta de sintomas mais uma análise confirmada, e afeta bastante menos homens do que o marketing sugere. Vamos separar aquilo que diz a evidência daquilo que se tornou uma explicação para tudo.

O que é o hipogonadismo e por que acontece

O hipogonadismo masculino é um síndrome clínico causado por uma deficiência de testosterona (ou de espermatozoides). A palavra-chave é síndrome: não é apenas um número numa análise, mas a soma de sinais e sintomas compatíveis com concentrações de testosterona no sangue persistentemente baixas. Sem as duas coisas ao mesmo tempo, não há diagnóstico.

Distinguem-se dois grandes tipos, segundo o ponto onde falha o eixo hormonal. No hipogonadismo primário o problema está no próprio testículo e a hipófise, ao notar que falta testosterona, dispara as gonadotrofinas: a LH e a FSH aparecem altas. No secundário ou central a falha está mais acima, no hipotálamo ou na hipófise, e essas mesmas gonadotrofinas aparecem baixas ou inapropriadamente normais. Esta distinção não é um tecnicismo: orienta a causa e a abordagem.

Há além disso uma diferença importante entre o hipogonadismo orgânico, por uma patologia estrutural do eixo, e o funcional, que é reversível e costuma dever-se a obesidade, doença ou determinados fármacos. No funcional, a primeira linha razoável muitas vezes não é dar testosterona para o resto da vida, mas tratar a causa. Na verdade, boa parte da descida de testosterona que se atribui à idade explica-se mais pelas comorbilidades que se acumulam com os anos (obesidade, diabetes, má saúde geral) do que pela idade em si. E a obesidade é um fator determinante e, além disso, potencialmente reversível com perda de peso.

Que sintomas importam de verdade

Aqui está a nuance que quase ninguém conta. No European Male Ageing Study (EMAS), o grande estudo europeu sobre este tema com 3.369 homens de oito centros (um deles em Santiago de Compostela), os sintomas que melhor se associavam a uma testosterona realmente baixa eram os sexuais, e de forma bastante específica: diminuição do desejo e dos pensamentos sexuais, ereções matinais enfraquecidas e disfunção erétil. Quando aparecem os três em conjunto, são o preditor mais forte.

Os restantes sintomas que costumamos associar à testosterona baixa (fadiga, perda de força, humor deprimido, dificuldade em concentrar-se) são inespecíficos. Não é que não contem, é que se sobrepõem a muitas outras coisas: depressão, apneia do sono, anemia, hipotiroidismo, simplesmente dormir mal ou estar a passar uma fase difícil. Atribuir um cansaço isolado, sem nenhum sintoma sexual, à testosterona é justamente o erro mais habitual.

Como se diagnostica (e por que uma análise não basta)

O diagnóstico exige duas coisas ao mesmo tempo: sintomas ou sinais compatíveis E uma testosterona total baixa, confirmada de forma inequívoca. E confirmada quer dizer algo concreto. O exame inicial é a testosterona total medida em jejum e pela manhã, que é quando os níveis são mais altos, e deve repetir-se noutro dia diferente para confirmar que o valor baixo é consistente. Um único valor baixo, e menos ainda se for de uma amostra da tarde, não diagnostica nem indica tratar nada.

Também não existe um limiar único e universal, e convém desconfiar de quem o apresente como uma verdade absoluta. As diretrizes diferem. A Endocrine Society situa o limite inferior em cerca de 264 ng/dL (uns 9,2 nmol/L) em homens jovens saudáveis não obesos. As diretrizes europeias de urologia (EAU) usam 12 nmol/L (uns 350 ng/dL) como limiar fiável para o diagnóstico e assinalam que o benefício do tratamento é maior quando a testosterona está abaixo de 8 nmol/L. A diretriz urológica norte-americana (AUA) usa menos de 300 ng/dL (uns 10,4 nmol/L). Os valores dependem além disso do laboratório e do método, pelo que a interpretação tem de ser clínica, não automática.

Há um detalhe técnico que faz a diferença. Quando a testosterona total fica perto do limite inferior, ou quando existem situações que alteram a SHBG (a proteína que transporta a testosterona) como obesidade, idade avançada, diabetes ou doença tiroideia, é necessário medir ou estimar a testosterona livre. E não de qualquer maneira: através de diálise de equilíbrio ou com uma fórmula validada, nunca por imunoensaio direto, que é pouco fiável. Como referência, o critério de hipogonadismo de início tardio do EMAS exigia os três sintomas sexuais junto a uma testosterona total abaixo de 11 nmol/L e uma testosterona livre abaixo de 220 pmol/L (com uma testosterona total inferior a 8 nmol/L já bastava).

Quão frequente é na realidade

Aqui convém ajustar as expectativas. No EMAS, a prevalência do hipogonadismo sintomático de início tardio, o definido por sintomas mais bioquímica, na população geral de homens com mais de 40 anos era apenas de 2,1%. Sobe com a idade, é verdade: de 0,1% entre os 40 e os 49 anos passa a 0,6% entre os 50 e os 59, a 3,2% entre os 60 e os 69 e a 5,1% entre os 70 e os 79. São números muito distantes da ideia, muito difundida, de que boa parte dos homens maduros o tem.

O que diz a evidência sobre o tratamento

Quando o diagnóstico está bem feito, o tratamento com testosterona tem efeitos, mas convém calibrá-los. Os Testosterone Trials, um conjunto de ensaios com 790 homens de 65 anos ou mais e testosterona abaixo de 275 ng/dL, compararam gel de testosterona durante um ano com placebo. O resultado: uma melhoria moderada da função sexual, correção da anemia (melhorava a hemoglobina) e melhorias ligeiras no humor e na densidade óssea, mas nenhum benefício na vitalidade nem na distância de marcha. Não melhorou a função cognitiva e observou-se um aumento do volume de placa coronária não calcificada cujo significado clínico é incerto.

Sobre a segurança cardiovascular, o ensaio grande é o TRAVERSE: 5.246 homens de 45 a 80 anos com risco ou doença cardiovascular e testosterona abaixo de 300 ng/dL. A testosterona revelou-se não inferior ao placebo para os eventos cardiovasculares maiores (7,0% frente a 7,3%; HR 0,96). É importante lê-lo bem: demonstra segurança nesse sentido, não benefício. Não é uma razão para prescrever testosterona de forma ampla a homens mais velhos e, nesse mesmo estudo, houve mais casos de fibrilhação auricular, de embolia pulmonar e de lesão renal aguda no grupo da testosterona. O tratamento também não está livre de riscos: pode elevar o hematócrito, agravar uma apneia do sono e suprimir a produção de espermatozoides, pelo que não é uma opção para quem procura ter filhos, e está contraindicado em cancro da próstata ou da mama ativo.

Mitos frequentes, desmontados

• Testosterona baixa não equivale a necessitar de tratamento. Sem sintomas e sem confirmação em dois dias, um valor baixo isolado não diagnostica nem indica tratar.
• Não é andropausa nem menopausa masculina. São termos populares imprecisos; a descida de testosterona é gradual, não uma cessação brusca análoga à menopausa, e as sociedades científicas falam de hipogonadismo de início tardio.
• Não é tão frequente como parece. A prevalência real definida por sintomas mais análises é de cerca de 2,1% em maiores de 40 anos.
• O cansaço ou o humor deprimido por si só não apontam para a testosterona. São sintomas inespecíficos que partilham causa com a depressão, a apneia do sono, a anemia ou o hipotiroidismo.
• A testosterona não melhora a memória nem a cognição: os Testosterone Trials não encontraram benefício cognitivo.
• Não é um rejuvenescedor nem protege o coração. O TRAVERSE mostrou segurança (não inferioridade), não benefício cardiovascular.
• Não está livre de riscos nem serve para todos: pode subir o hematócrito, agravar a apneia do sono e causar infertilidade, e está contraindicada em homens que procuram fertilidade ou com cancro da próstata ou da mama ativo.

A situação em Espanha

Em Espanha, a AEMPS tem autorizados vários produtos de testosterona para a terapia de substituição no hipogonadismo masculino confirmado clínica e analiticamente. Entre eles há géis transdérmicos (como Testogel ou Testavan), injetáveis de undecanoato de testosterona de ação prolongada (Reandron ou Testosterona SIT) e preparações injetáveis mais antigas (Testex Prolongatum). O importante, além dos nomes, é o que diz o respetivo resumo das características do medicamento: o uso está restringido ao défice confirmado por dados clínicos e analíticos, não para o envelhecimento normal nem para um mal-estar inespecífico sem diagnóstico. Houve além disso problemas de fornecimento documentados com alguma preparação. Como o estado de autorização e de fornecimento de cada marca pode mudar, convém reconfirmá-lo no momento no site do CIMA (cima.aemps.es); não entramos aqui em esquemas nem doses, porque isso é uma decisão clínica individual.

Em resumo, e o que fazer com isto

O hipogonadismo real existe e tem tratamento quando está bem diagnosticado, mas não é tão comum como se conta nem se resolve interpretando uma única análise. Se se reconhece sobretudo nos sintomas sexuais e além disso arrasta cansaço ou humor em baixo, faz sentido estudá-lo bem: análises matinais repetidas e excluir causas frequentes como a obesidade, a apneia do sono ou um problema tiroideu.

Esse estudo é exatamente o primeiro passo, e convém dá-lo com critério médico e não a partir de um número solto ou de um teste da internet. Hoje, em Espanha, existe tratamento de saúde hormonal masculina com avaliação prévia, prescrição por um médico inscrito na Ordem quando se justifica e acompanhamento contínuo. Se quiser começar por aí, pode verificar se é elegível.