Testosterone basso (ipogonadismo): sintomi reali e quando preoccuparsi

Stanchezza, meno voglia, peggiore concentrazione, la sensazione di aver perso smalto. È facile leggere un elenco così e pensare al testosterone basso. Ed è altrettanto facile trovare chi ti vende questa idea, perché si adatta praticamente a tutto. Il problema è che il vero ipogonadismo, la sindrome clinica, non è questo: è una combinazione molto precisa di sintomi più un'analisi confermata, e riguarda molti meno uomini di quanto suggerisca il marketing. Separiamo ciò che dice l'evidenza da ciò che è diventato una spiegazione buona per tutto.

Che cos'è l'ipogonadismo e perché si verifica

L'ipogonadismo maschile è una sindrome clinica causata da una carenza di testosterone (o di spermatozoi). La parola chiave è sindrome: non è solo un numero in un'analisi, ma la somma di segni e sintomi compatibili insieme a concentrazioni di testosterone nel sangue persistentemente basse. Senza entrambe le condizioni contemporaneamente, non c'è diagnosi.

Si distinguono due grandi tipi a seconda di dove si verifichi il difetto dell'asse ormonale. Nell'ipogonadismo primario il problema è nel testicolo stesso e l'ipofisi, accorgendosi che manca testosterone, aumenta le gonadotropine: LH e FSH risultano alti. Nell'ipogonadismo secondario o centrale il difetto è più a monte, nell'ipotalamo o nell'ipofisi, e quelle stesse gonadotropine risultano basse o inappropriatamente normali. Questa distinzione non è un tecnicismo: orienta la causa e la gestione.

C'è inoltre una differenza importante tra l'ipogonadismo organico, dovuto a una patologia strutturale dell'asse, e quello funzionale, che è reversibile e di solito è legato a obesità, malattia o determinati farmaci. Nell'ipogonadismo funzionale la prima linea ragionevole spesso non è somministrare testosterone a vita, ma trattare la causa. In effetti, buona parte del calo di testosterone attribuito all'età si spiega più con le comorbilità che si accumulano con gli anni (obesità, diabete, cattivo stato di salute generale) che con l'età in sé. E l'obesità è un fattore chiave e, per di più, potenzialmente reversibile perdendo peso.

Quali sintomi contano davvero

Qui sta la sfumatura che quasi nessuno racconta. Nell'European Male Ageing Study (EMAS), il grande studio europeo su questo tema con 3.369 uomini di otto centri (uno dei quali a Santiago de Compostela), i sintomi che si associavano meglio a un testosterone realmente basso erano quelli sessuali, e in modo abbastanza specifico: diminuzione del desiderio e dei pensieri sessuali, erezioni mattutine indebolite e disfunzione erettile. Quando compaiono tutti e tre insieme, sono il predittore più forte.

Gli altri sintomi che di solito associamo al testosterone basso (affaticamento, perdita di forza, umore depresso, difficoltà di concentrazione) sono aspecifici. Non è che non contino: è che si sovrappongono a molte altre condizioni, come depressione, apnea del sonno, anemia, ipotiroidismo, o semplicemente dormire male o attraversare un periodo difficile. Attribuire una stanchezza isolata, senza alcun sintomo sessuale, al testosterone è proprio l'errore più comune.

Come si diagnostica (e perché un'analisi non basta)

La diagnosi richiede due cose contemporaneamente: sintomi o segni compatibili E un testosterone totale basso, confermato in modo inequivocabile. E confermato significa qualcosa di preciso. L'esame iniziale è il testosterone totale misurato a digiuno e al mattino, quando i livelli sono più alti, e deve essere ripetuto in un altro giorno per confermare che il valore basso sia costante. Un unico valore basso, tanto meno se proveniente da un prelievo pomeridiano, non diagnostica né indica di trattare alcunché.

Non esiste nemmeno una soglia unica e universale, ed è bene diffidare di chi la presenta come una verità assoluta. Le linee guida differiscono. L'Endocrine Society colloca il limite inferiore intorno a 264 ng/dL (circa 9,2 nmol/L) negli uomini giovani sani non obesi. Le linee guida europee di urologia (EAU) usano 12 nmol/L (circa 350 ng/dL) come soglia affidabile per la diagnosi, e segnalano che il beneficio del trattamento è maggiore quando il testosterone è inferiore a 8 nmol/L. La linea guida urologica statunitense (AUA) usa un valore inferiore a 300 ng/dL (circa 10,4 nmol/L). I valori dipendono inoltre dal laboratorio e dal metodo, quindi l'interpretazione deve essere clinica, non automatica.

C'è un dettaglio tecnico che fa la differenza. Quando il testosterone totale si colloca vicino al limite inferiore, oppure quando esistono situazioni che alterano la SHBG (la proteina che trasporta il testosterone) come obesità, età avanzata, diabete o malattia tiroidea, è necessario misurare o stimare il testosterone libero. E non in un modo qualsiasi: mediante dialisi all'equilibrio o con una formula validata, mai con immunodosaggio diretto, che è poco affidabile. Come riferimento, il criterio di ipogonadismo a esordio tardivo dell'EMAS richiedeva i tre sintomi sessuali insieme a un testosterone totale inferiore a 11 nmol/L e a un testosterone libero inferiore a 220 pmol/L (con un testosterone totale inferiore a 8 nmol/L era già sufficiente).

Quanto è frequente in realtà

Qui conviene ridimensionare le aspettative. Nell'EMAS, la prevalenza dell'ipogonadismo sintomatico a esordio tardivo, quello definito da sintomi più dati biochimici, nella popolazione generale di uomini oltre i 40 anni era solo del 2,1%. Aumenta con l'età, questo sì: dallo 0,1% tra i 40 e i 49 anni si passa allo 0,6% tra i 50 e i 59, al 3,2% tra i 60 e i 69 e al 5,1% tra i 70 e i 79. Sono cifre molto lontane dall'idea, assai diffusa, che buona parte degli uomini maturi ne soffra.

Che cosa dice l'evidenza sul trattamento

Quando la diagnosi è fatta bene, il trattamento con testosterone ha effetti, ma bisogna calibrarli. I Testosterone Trials, un insieme di studi con 790 uomini di 65 anni o più e testosterone inferiore a 275 ng/dL, hanno confrontato il gel di testosterone per un anno rispetto al placebo. Il risultato: un miglioramento moderato della funzione sessuale, correzione dell'anemia (migliorava l'emoglobina) e miglioramenti lievi nell'umore e nella densità ossea, ma nessun beneficio sulla vitalità né sulla distanza percorsa a piedi. Non ha migliorato la funzione cognitiva, ed è stato osservato un aumento del volume di placca coronarica non calcificata il cui significato clinico è incerto.

Sulla sicurezza cardiovascolare, lo studio di grandi dimensioni è TRAVERSE: 5.246 uomini dai 45 agli 80 anni con rischio o malattia cardiovascolare e testosterone inferiore a 300 ng/dL. Il testosterone è risultato non inferiore al placebo per gli eventi cardiovascolari maggiori (7,0% contro 7,3%; HR 0,96). È importante leggerlo correttamente: dimostra sicurezza in quel senso, non beneficio. Non è una ragione per prescrivere testosterone su larga scala agli uomini più anziani, e in quello stesso studio ci sono stati più casi di fibrillazione atriale, di embolia polmonare e di danno renale acuto nel gruppo trattato con testosterone. Il trattamento non è nemmeno privo di rischi: può aumentare l'ematocrito, peggiorare un'apnea del sonno e sopprimere la produzione di spermatozoi, per cui non è un'opzione per chi desidera avere figli, ed è controindicato in caso di cancro alla prostata o al seno attivo.

Miti frequenti, smontati

• Testosterone basso non equivale ad aver bisogno di un trattamento. Senza sintomi e senza conferma in due giornate diverse, un valore basso isolato non diagnostica né indica di trattare.
• Non è andropausa né menopausa maschile. Sono termini popolari imprecisi; il calo del testosterone è graduale, non una cessazione brusca analoga alla menopausa, e le società scientifiche parlano di ipogonadismo a esordio tardivo.
• Non è così frequente come sembra. La prevalenza reale definita da sintomi più analisi è di circa il 2,1% negli ultraquarantenni.
• L'affaticamento o l'umore giù da soli non indicano il testosterone. Sono sintomi aspecifici che condividono la causa con la depressione, l'apnea del sonno, l'anemia o l'ipotiroidismo.
• Il testosterone non migliora la memoria né la cognizione: i Testosterone Trials non hanno riscontrato alcun beneficio cognitivo.
• Non è un ringiovanente e non protegge il cuore. TRAVERSE ha mostrato sicurezza (non inferiorità), non beneficio cardiovascolare.
• Non è privo di rischi né va bene per tutti: può aumentare l'ematocrito, peggiorare l'apnea del sonno e causare infertilità, ed è controindicato negli uomini che cercano la fertilità o con cancro alla prostata o al seno attivo.

La situazione in Spagna

In Spagna, l'AEMPS ha autorizzato diversi prodotti a base di testosterone per la terapia sostitutiva nell'ipogonadismo maschile confermato dal punto di vista clinico e analitico. Tra questi ci sono gel transdermici (come Testogel o Testavan), iniettabili di testosterone undecanoato ad azione prolungata (Reandron o Testosterona SIT) e preparati iniettabili più datati (Testex Prolongatum). L'aspetto importante, al di là dei nomi, è ciò che dice la scheda tecnica: l'uso è limitato al deficit confermato da dati clinici e di laboratorio, non all'invecchiamento normale né a un malessere aspecifico senza diagnosi. Ci sono stati inoltre problemi di fornitura documentati con qualche preparato. Poiché lo stato di autorizzazione e di fornitura di ciascun marchio può cambiare, conviene riconfermarlo al momento sul sito CIMA (cima.aemps.es); noi qui non entriamo nel merito di schemi terapeutici o dosi, perché si tratta di una decisione clinica individuale.

In sintesi, e che cosa farne

L'ipogonadismo reale esiste e ha un trattamento quando è diagnosticato bene, ma non è così comune come si racconta né si risolve interpretando una sola analisi. Se ti riconosci soprattutto nei sintomi sessuali e in più ti trascini stanchezza o umore giù, ha senso approfondire bene: analisi mattutine ripetute ed esclusione di cause frequenti come l'obesità, l'apnea del sonno o un problema tiroideo.

Questo approfondimento è esattamente il primo passo, ed è meglio farlo con criterio medico e non a partire da una cifra isolata o da un test trovato su internet. Oggi in Spagna esiste un trattamento di salute ormonale maschile con valutazione preliminare, prescrizione da parte di un medico iscritto all'albo quando è indicata e monitoraggio continuo. Se vuoi iniziare da lì, puoi verificare se sei idoneo.