Estradiol y progesterona micronizada: cómo es la terapia hormonal moderna

Cuando se habla de terapia hormonal de la menopausia (THS o THM), mucha gente todavía tiene en la cabeza los titulares de hace veinte años. Pero la conversación clínica ha avanzado bastante. Hoy no se prescribe cualquier combinación: se habla de estradiol y de progesterona micronizada, de en qué momento de la vida se empieza y de ajustar a cada persona. Aquí te explicamos qué es esta terapia, por qué se combinan dos hormonas y qué dice la evidencia actual, con sus matices y sin dramatizar.

Qué es la terapia hormonal y por qué combina dos hormonas

La terapia hormonal de la menopausia es un grupo de medicamentos autorizados por la AEMPS para tratar los síntomas de la menopausia: sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal. Contienen estrógenos, asociados o no con un progestágeno. El estrógeno es el principal responsable de aliviar los síntomas vasomotores, esos sofocos y sudoraciones que tanto interfieren con el sueño y el día a día.

¿Y por qué no basta con el estrógeno? Porque en las mujeres que conservan el útero, el estrógeno solo estimula el endometrio y aumenta el riesgo de hiperplasia y de cáncer de endometrio. Las fichas técnicas autorizadas por la AEMPS lo describen con claridad: ese riesgo aumenta cuando se usan estrógenos solos durante periodos prolongados y depende de la duración del tratamiento y de la dosis. Añadir un progestágeno al menos 12 días de cada ciclo, o de forma continua, previene ese aumento. De ahí que la combinación tenga sentido: el progestágeno protege el endometrio. En mujeres histerectomizadas, sin útero, puede usarse estrógeno solo.

Por qué se habla ahora de estradiol y progesterona micronizada

No todos los progestágenos son iguales, y esto es clave para entender el cambio de las últimas dos décadas. El régimen que se estudió en el famoso WHI combinaba estrógenos equinos conjugados con acetato de medroxiprogesterona (MPA). En España, las guías clínicas recomiendan evitar el acetato de medroxiprogesterona, que se usaba antiguamente y se asocia a mayor riesgo de cáncer de mama y de enfermedad coronaria, y utilizar en su lugar progesterona micronizada.

El dato que respalda ese giro: en un metaanálisis de dos estudios de cohorte en mujeres posmenopáusicas (edad media 59 años), el riesgo de cáncer de mama fue menor con progesterona micronizada que con otros progestágenos cuando se combinaba con estrógeno (RR 0,67; IC 95% 0,55–0,81). No significa que sea inocua, y es un dato observacional: la guía británica NICE considera que aún no hay pruebas suficientes para establecer si el riesgo es distinto con progesterona micronizada. Pero sí indica que el tipo de progestágeno puede importar, y que meter todos los regímenes en el mismo saco es un error. Es lo que muchos expertos criticaron del WHI: usó un solo régimen y sus conclusiones se extendieron a todos los tipos de terapia hormonal.

Qué dijo realmente el estudio WHI

El WHI (JAMA, 2002) fue el estudio que frenó en seco el uso de la terapia hormonal. Conviene mirar sus cifras con calma. Con el régimen de estrógeno más progestágeno (CEE+MPA), los riesgos absolutos en exceso por cada 10.000 personas-año fueron: 7 eventos coronarios, 8 ictus, 8 embolias pulmonares y 8 cánceres de mama invasivos más; y a la vez 6 cánceres colorrectales y 5 fracturas de cadera menos. El índice global de exceso fue de 19 por cada 10.000 personas-año.

Dos matices importantes que suelen quedarse fuera de los titulares. Primero: la mortalidad por cualquier causa no se vio afectada durante el ensayo. La terapia hormonal no aumentó la mortalidad global. Segundo: esos números corresponden a un régimen concreto y a una población concreta, y por eso hoy se cuestiona extrapolarlos sin más a las combinaciones actuales con estradiol y progesterona micronizada. Aun así, en España la AEMPS, con el parecer de su Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano, revisó el balance beneficio-riesgo en enero de 2004 y restringió las indicaciones: favorable para los síntomas climatéricos que afectan a la calidad de vida, con la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible, y desfavorable como tratamiento de primera línea a largo plazo para prevenir la osteoporosis.

La ventana de oportunidad: cuándo importa el momento

Uno de los conceptos más útiles de la evidencia actual es la llamada ventana de oportunidad. Según el posicionamiento de la NAMS de 2022, para mujeres menores de 60 años o dentro de los 10 años del inicio de la menopausia y sin contraindicaciones, la relación beneficio-riesgo es favorable para tratar los síntomas vasomotores y prevenir la pérdida ósea.

En cambio, para quienes inician la terapia más de 10 años después de la menopausia o son mayores de 60 años, la relación es menos favorable, por mayores riesgos de enfermedad coronaria, ictus, tromboembolismo venoso y demencia. Es decir: no es lo mismo empezar pronto que empezar tarde. El momento cambia la ecuación, y por eso la decisión no puede ser genérica.

Beneficios y riesgos con perspectiva

En el lado del beneficio, la terapia hormonal sigue siendo, según la Menopause Society, el tratamiento más eficaz para los síntomas vasomotores y para el síndrome genitourinario de la menopausia, y previene la pérdida ósea y las fracturas. La revisión Cochrane documentó una reducción de los sofocos del 75% frente a placebo.

En el lado del riesgo, la guía NICE NG23 explica que el riesgo de cáncer de mama aumenta con la terapia combinada, crece con los años de uso, es mayor mientras se toma que después y, al dejarla, baja pero persiste al menos 10 años; con estrógeno solo el aumento es muy pequeño o nulo. También conviene tener claro que la terapia hormonal no es una herramienta de prevención cardiovascular: el régimen CEE+MPA no debe iniciarse ni continuarse para prevenir la enfermedad coronaria, porque la prevención cardiovascular no es una indicación.

La ficha técnica de la AEMPS resume bien el criterio general: la terapia debe continuarse solo mientras los beneficios superen los riesgos y, para los síntomas climatéricos, utilizando la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible. Eso no equivale a un tope rígido de años igual para todas; es una valoración individual que corresponde a un médico, y que se revisa periódicamente.

¿Y los fitoestrógenos y suplementos naturales?

Es una pregunta muy habitual. La revisión Cochrane sobre fitoestrógenos encontró que algunos ensayos informaron una ligera reducción de sofocos, especialmente extractos con alta genisteína, pero muchos de esos ensayos eran pequeños, de corta duración y de baja calidad, sin indicios de que otros fitoestrógenos funcionen mejor que no tomar nada. Dicho de forma honesta: no hay pruebas de que los suplementos de fitoestrógenos sean un sustituto equivalente a la terapia hormonal. Pueden interesar a algunas personas, pero no juegan en la misma liga en cuanto a evidencia.

En resumen

Lo que hay que retener: la terapia hormonal moderna no es la del susto de hace veinte años. El tipo de hormonas importa, el momento de empezar importa y la decisión es siempre individual, con beneficios claros sobre los sofocos y el hueso y riesgos que conviene conocer sin exagerarlos. Si estás en la menopausia y estos síntomas te condicionan, lo que sí existe hoy en España es el tratamiento de menopausia con evaluación previa, prescripción cuando procede por un médico colegiado y seguimiento continuo. En AiON puedes comprobar si eres apta en unos minutos y dar el primer paso con acompañamiento profesional.