Estradiol et progestérone micronisée : ce qu'est le traitement hormonal moderne

Quand on parle de traitement hormonal de la ménopause (THS ou THM), beaucoup de personnes ont encore en tête les gros titres d'il y a vingt ans. Mais la discussion clinique a nettement évolué. Aujourd'hui, on ne prescrit pas n'importe quelle association : on parle d'estradiol et de progestérone micronisée, du moment de la vie où l'on commence et d'un ajustement à chaque personne. Nous vous expliquons ici ce qu'est ce traitement, pourquoi on associe deux hormones et ce que dit la science actuelle, avec ses nuances et sans dramatiser.

Qu'est-ce que le traitement hormonal et pourquoi associe-t-il deux hormones

Le traitement hormonal de la ménopause regroupe des médicaments autorisés par l'AEMPS (l'agence espagnole du médicament) pour traiter les symptômes de la ménopause : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes et sécheresse vaginale. Ils contiennent des œstrogènes, associés ou non à un progestatif. L'œstrogène est le principal responsable du soulagement des symptômes vasomoteurs, ces bouffées de chaleur et ces sudations qui perturbent tant le sommeil et le quotidien.

Et pourquoi l'œstrogène ne suffit-il pas ? Parce que, chez les femmes qui ont conservé leur utérus, l'œstrogène seul stimule l'endomètre et augmente le risque d'hyperplasie et de cancer de l'endomètre. Les résumés des caractéristiques du produit autorisés par l'AEMPS le décrivent clairement : ce risque augmente lorsque les œstrogènes sont utilisés seuls pendant des périodes prolongées et dépend de la durée du traitement et de la dose. Ajouter un progestatif au moins 12 jours par cycle, ou en continu, prévient cette augmentation. D'où le sens de l'association : le progestatif protège l'endomètre. Chez les femmes hystérectomisées, sans utérus, l'œstrogène peut être utilisé seul.

Pourquoi on parle aujourd'hui d'estradiol et de progestérone micronisée

Tous les progestatifs ne se valent pas, et c'est essentiel pour comprendre le changement des deux dernières décennies. Le schéma étudié dans la fameuse étude WHI associait des œstrogènes conjugués équins à de l'acétate de médroxyprogestérone (MPA). En Espagne, les recommandations cliniques préconisent d'éviter l'acétate de médroxyprogestérone, utilisé autrefois et associé à un risque plus élevé de cancer du sein et de maladie coronarienne, et d'utiliser à la place la progestérone micronisée.

La donnée qui étaye ce virage : dans une méta-analyse de deux études de cohorte chez des femmes ménopausées (âge moyen 59 ans), le risque de cancer du sein a été plus faible avec la progestérone micronisée qu'avec d'autres progestatifs lorsqu'elle était associée à un œstrogène (RR 0,67 ; IC 95 % 0,55–0,81). Cela ne signifie pas qu'elle soit inoffensive, et il s'agit d'une donnée observationnelle : la recommandation britannique NICE estime qu'il n'y a pas encore de preuves suffisantes pour établir si le risque est différent avec la progestérone micronisée. Mais cela indique que le type de progestatif peut compter, et que mettre tous les schémas dans le même sac est une erreur. C'est précisément ce que de nombreux experts ont reproché au WHI : il a utilisé un seul schéma et ses conclusions ont été étendues à tous les types de traitement hormonal.

Ce que l'étude WHI a réellement montré

Le WHI (JAMA, 2002) est l'étude qui a stoppé net l'utilisation du traitement hormonal. Il vaut la peine d'en regarder les chiffres calmement. Avec le schéma œstrogène plus progestatif (CEE+MPA), les risques absolus en excès pour 10 000 personnes-années ont été de : 7 événements coronariens, 8 accidents vasculaires cérébraux, 8 embolies pulmonaires et 8 cancers du sein invasifs en plus ; et en même temps 6 cancers colorectaux et 5 fractures de la hanche en moins. L'indice global d'excès a été de 19 pour 10 000 personnes-années.

Deux nuances importantes qui restent souvent hors des gros titres. Premièrement : la mortalité toutes causes confondues n'a pas été affectée pendant l'essai. Le traitement hormonal n'a pas augmenté la mortalité globale. Deuxièmement : ces chiffres correspondent à un schéma précis et à une population précise, et c'est pourquoi on remet aujourd'hui en question leur extrapolation pure et simple aux associations actuelles avec estradiol et progestérone micronisée. Malgré tout, en Espagne, l'AEMPS, sur avis de son Comité de sécurité des médicaments à usage humain, a réexaminé le rapport bénéfice-risque en janvier 2004 et a restreint les indications : favorable pour les symptômes climatériques qui altèrent la qualité de vie, à la dose minimale efficace pendant la durée la plus courte possible, et défavorable comme traitement de première intention au long cours pour prévenir l'ostéoporose.

La fenêtre d'opportunité : quand le moment compte

L'un des concepts les plus utiles de la science actuelle est ce qu'on appelle la fenêtre d'opportunité. Selon la prise de position de la NAMS de 2022, chez les femmes de moins de 60 ans ou dans les 10 ans suivant le début de la ménopause et sans contre-indications, le rapport bénéfice-risque est favorable pour traiter les symptômes vasomoteurs et prévenir la perte osseuse.

En revanche, pour celles qui commencent le traitement plus de 10 ans après la ménopause ou qui ont plus de 60 ans, le rapport est moins favorable, en raison de risques plus élevés de maladie coronarienne, d'accident vasculaire cérébral, de thromboembolie veineuse et de démence. Autrement dit : commencer tôt n'est pas la même chose que commencer tard. Le moment change l'équation, et c'est pourquoi la décision ne peut pas être générique.

Bénéfices et risques avec du recul

Du côté des bénéfices, le traitement hormonal reste, selon la Menopause Society, le traitement le plus efficace contre les symptômes vasomoteurs et le syndrome génito-urinaire de la ménopause, et il prévient la perte osseuse et les fractures. La revue Cochrane a documenté une réduction des bouffées de chaleur de 75 % par rapport au placebo.

Du côté des risques, la recommandation NICE NG23 explique que le risque de cancer du sein augmente avec le traitement combiné, s'accroît avec les années d'utilisation, est plus élevé pendant la prise qu'après et, à l'arrêt, diminue mais persiste au moins 10 ans ; avec l'œstrogène seul, l'augmentation est très faible, voire nulle. Il faut également avoir clairement en tête que le traitement hormonal n'est pas un outil de prévention cardiovasculaire : le schéma CEE+MPA ne doit être ni instauré ni poursuivi pour prévenir la maladie coronarienne, car la prévention cardiovasculaire n'est pas une indication.

Le résumé des caractéristiques du produit de l'AEMPS résume bien le principe général : le traitement ne doit être poursuivi que tant que les bénéfices l'emportent sur les risques et, pour les symptômes climatériques, en utilisant la dose minimale efficace pendant la durée la plus courte possible. Cela n'équivaut pas à une limite rigide en nombre d'années, identique pour toutes ; c'est une évaluation individuelle qui revient à un médecin, et qui est réexaminée périodiquement.

Et les phytoœstrogènes et compléments naturels ?

C'est une question très fréquente. La revue Cochrane sur les phytoœstrogènes a constaté que certains essais rapportaient une légère réduction des bouffées de chaleur, en particulier avec des extraits riches en génistéine, mais beaucoup de ces essais étaient petits, de courte durée et de faible qualité, sans indice que d'autres phytoœstrogènes fonctionnent mieux que de ne rien prendre. Dit honnêtement : il n'existe pas de preuves que les compléments à base de phytoœstrogènes soient un substitut équivalent au traitement hormonal. Ils peuvent intéresser certaines personnes, mais ils ne jouent pas dans la même catégorie en matière de niveau de preuve.

En résumé

Ce qu'il faut retenir : le traitement hormonal moderne n'est pas celui qui a fait peur il y a vingt ans. Le type d'hormones compte, le moment où l'on commence compte, et la décision est toujours individuelle, avec des bénéfices clairs sur les bouffées de chaleur et sur l'os, et des risques qu'il convient de connaître sans les exagérer. Si vous êtes ménopausée et que ces symptômes vous pèsent, ce qui existe aujourd'hui en Espagne, c'est le traitement de la ménopause avec une évaluation préalable, une prescription lorsqu'elle est justifiée par un médecin inscrit à l'Ordre et un suivi continu. Chez AiON, vous pouvez vérifier si vous êtes éligible en quelques minutes et faire le premier pas avec un accompagnement professionnel.