Estradiol e progesterona micronizada: como é a terapia hormonal moderna

Quando se fala de terapia hormonal da menopausa (THS ou THM), muitas pessoas ainda têm na cabeça os títulos de há vinte anos. Mas a conversa clínica avançou bastante. Hoje não se prescreve qualquer combinação: fala-se de estradiol e de progesterona micronizada, do momento da vida em que se começa e de ajustar a cada pessoa. Aqui explicamos-lhe o que é esta terapia, por que se combinam duas hormonas e o que diz a evidência atual, com as suas nuances e sem dramatizar.

O que é a terapia hormonal e por que combina duas hormonas

A terapia hormonal da menopausa é um grupo de medicamentos autorizados pela AEMPS, em Espanha, para tratar os sintomas da menopausa: afrontamentos, suores noturnos e secura vaginal. Contêm estrogénios, associados ou não a um progestativo. O estrogénio é o principal responsável pelo alívio dos sintomas vasomotores, esses afrontamentos e sudorese que tanto interferem com o sono e com o dia a dia.

E por que não basta o estrogénio? Porque nas mulheres que conservam o útero, o estrogénio isolado estimula o endométrio e aumenta o risco de hiperplasia e de cancro do endométrio. As fichas técnicas autorizadas pela AEMPS descrevem-no com clareza: esse risco aumenta quando se usam estrogénios isolados durante períodos prolongados e depende da duração do tratamento e da dose. Acrescentar um progestativo pelo menos 12 dias de cada ciclo, ou de forma contínua, previne esse aumento. Daí que a combinação faça sentido: o progestativo protege o endométrio. Em mulheres histerectomizadas, sem útero, pode usar-se estrogénio isolado.

Por que se fala agora de estradiol e progesterona micronizada

Não todos os progestativos são iguais, e isto é fundamental para compreender a mudança das últimas duas décadas. O regime estudado no famoso WHI combinava estrogénios equinos conjugados com acetato de medroxiprogesterona (MPA). Em Espanha, as normas clínicas recomendam evitar o acetato de medroxiprogesterona, que se usava antigamente e está associado a maior risco de cancro da mama e de doença coronária, e utilizar em seu lugar progesterona micronizada.

O dado que sustenta essa viragem: numa metanálise de dois estudos de coorte em mulheres pós-menopáusicas (idade média de 59 anos), o risco de cancro da mama foi menor com progesterona micronizada do que com outros progestativos quando combinada com estrogénio (RR 0,67; IC 95% 0,55–0,81). Não significa que seja inócua, e é um dado observacional: a guia britânica NICE considera que ainda não há provas suficientes para estabelecer se o risco é diferente com progesterona micronizada. Mas indica que o tipo de progestativo pode importar e que colocar todos os regimes no mesmo saco é um erro. É o que muitos especialistas criticaram no WHI: usou um único regime e as suas conclusões foram estendidas a todos os tipos de terapia hormonal.

O que disse realmente o estudo WHI

O WHI (JAMA, 2002) foi o estudo que travou a fundo o uso da terapia hormonal. Convém olhar para os seus números com calma. Com o regime de estrogénio mais progestativo (CEE+MPA), os riscos absolutos em excesso por cada 10.000 pessoas-ano foram: 7 eventos coronários, 8 AVC, 8 embolias pulmonares e 8 cancros da mama invasivos a mais; e, ao mesmo tempo, 6 cancros colorretais e 5 fraturas da anca a menos. O índice global de excesso foi de 19 por cada 10.000 pessoas-ano.

Duas nuances importantes que costumam ficar fora dos títulos. Primeira: a mortalidade por qualquer causa não foi afetada durante o ensaio. A terapia hormonal não aumentou a mortalidade global. Segunda: esses números correspondem a um regime concreto e a uma população concreta, e é por isso que hoje se questiona extrapolá-los sem mais para as combinações atuais com estradiol e progesterona micronizada. Ainda assim, em Espanha, a AEMPS, com o parecer do seu Comité de Segurança de Medicamentos de Uso Humano, reviu o balanço benefício-risco em janeiro de 2004 e restringiu as indicações: favorável para os sintomas climatéricos que afetam a qualidade de vida, com a dose mínima eficaz durante o menor tempo possível, e desfavorável como tratamento de primeira linha a longo prazo para prevenir a osteoporose.

A janela de oportunidade: quando o momento importa

Um dos conceitos mais úteis da evidência atual é a chamada janela de oportunidade. Segundo o posicionamento da NAMS de 2022, para mulheres com menos de 60 anos ou dentro dos 10 anos após o início da menopausa e sem contraindicações, a relação benefício-risco é favorável para tratar os sintomas vasomotores e prevenir a perda óssea.

Em contrapartida, para quem inicia a terapia mais de 10 anos após a menopausa ou tem mais de 60 anos, a relação é menos favorável, devido a maiores riscos de doença coronária, AVC, tromboembolismo venoso e demência. Ou seja: não é o mesmo começar cedo ou começar tarde. O momento muda a equação e, por isso, a decisão não pode ser genérica.

Benefícios e riscos com perspetiva

Do lado do benefício, a terapia hormonal continua a ser, segundo a Menopause Society, o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores e para a síndrome geniturinária da menopausa, e previne a perda óssea e as fraturas. A revisão Cochrane documentou uma redução dos afrontamentos de 75% face ao placebo.

Do lado do risco, a guia NICE NG23 explica que o risco de cancro da mama aumenta com a terapia combinada, cresce com os anos de uso, é maior enquanto se toma do que depois e, ao parar, desce mas persiste pelo menos 10 anos; com estrogénio isolado o aumento é muito pequeno ou nulo. Convém também ter claro que a terapia hormonal não é uma ferramenta de prevenção cardiovascular: o regime CEE+MPA não deve ser iniciado nem continuado para prevenir a doença coronária, porque a prevenção cardiovascular não é uma indicação.

O resumo das características do medicamento da AEMPS resume bem o critério geral: a terapia deve continuar-se apenas enquanto os benefícios superarem os riscos e, para os sintomas climatéricos, utilizando a dose mínima eficaz durante o menor tempo possível. Isso não equivale a um limite rígido de anos igual para todas; é uma avaliação individual que compete a um médico e que é revista periodicamente.

E os fitoestrogénios e suplementos naturais?

É uma pergunta muito habitual. A revisão Cochrane sobre fitoestrogénios concluiu que alguns ensaios relataram uma ligeira redução dos afrontamentos, especialmente extratos com elevado teor de genisteína, mas muitos desses ensaios eram pequenos, de curta duração e de baixa qualidade, sem indícios de que outros fitoestrogénios funcionem melhor do que não tomar nada. Dito de forma honesta: não há provas de que os suplementos de fitoestrogénios sejam um substituto equivalente à terapia hormonal. Podem interessar a algumas pessoas, mas não jogam na mesma liga em termos de evidência.

Em resumo

O que há a reter: a terapia hormonal moderna não é a do susto de há vinte anos. O tipo de hormonas importa, o momento de começar importa e a decisão é sempre individual, com benefícios claros sobre os afrontamentos e o osso e riscos que convém conhecer sem os exagerar. Se está na menopausa e estes sintomas a condicionam, o que existe hoje em Espanha é o tratamento da menopausa com avaliação prévia, prescrição quando adequado por um médico inscrito na Ordem e acompanhamento contínuo. Na AiON pode verificar se é elegível em poucos minutos e dar o primeiro passo com acompanhamento profissional.