Empezar la terapia hormonal a los 60 o más: cuándo se reconsidera y qué alternativas hay

Empezar la terapia hormonal de la menopausia a los 60 años o más no está descartado, pero el balance cambia. Para las mujeres que la inician después de los 60, o más de 10 años después de la última regla, la Menopause Society considera que la relación entre beneficio y riesgo es menos favorable, por el mayor riesgo absoluto de enfermedad coronaria, ictus, trombosis venosa y demencia. Por eso se reconsidera caso a caso, sobre todo cuando los sofocos persisten y pesan en el día a día, y existen alternativas locales y sin hormonas que conviene conocer.

Por qué los 60 años y los 10 años desde la menopausia marcan una línea

La posición de 2022 de la Menopause Society, la antigua North American Menopause Society, lo resume así: en mujeres menores de 60 años o dentro de los 10 años desde la menopausia, y sin contraindicaciones, el balance es favorable para tratar los sofocos molestos y prevenir la pérdida de hueso. Pasado ese punto, el mismo tratamiento parte de otro terreno. Los riesgos, añade, dependen del tipo de hormona, la dosis, la duración, la vía de administración, el momento de inicio y de si se usa progestágeno. Si quieres el contexto general, lo tienes en qué es la terapia hormonal, para quién está indicada y sus riesgos reales.

La razón de fondo es aritmética. La ficha técnica de un parche de estradiol autorizado en España lo explica con el ictus: la terapia hormonal se asocia a un riesgo relativo de ictus isquémico hasta 1,5 veces mayor, y ese riesgo relativo no cambia con la edad; pero como el riesgo basal de ictus sube con los años, el número de casos añadidos crece en las mujeres mayores. La misma ficha señala que el riesgo coronario es ligeramente mayor en usuarias de terapia combinada de más de 60 años.

En España, un consorcio de sociedades científicas coordinado por la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia publicó en 2022 criterios de elegibilidad para la terapia hormonal, basados en 14 revisiones sistemáticas y 32 metaanálisis. La edad y el momento de la menopausia están entre las áreas analizadas, y cada situación se clasifica en cuatro categorías, desde el uso sin restricciones hasta el no usar.

Qué muestran los ensayos cuando se empieza tarde

Buena parte de lo que se sabe viene del estudio WHI, con mujeres de 50 a 79 años. Su análisis por tiempo desde la menopausia (Rossouw, JAMA 2007) encontró un gradiente en el riesgo coronario: un hazard ratio de 0,76 en quienes llevaban menos de 10 años de menopausia, de 1,10 entre 10 y 19 años y de 1,28 con 20 años o más. En casos absolutos, se pasaba de 6 casos menos a 17 casos más por cada 10.000 mujeres y año. El ictus, en cambio, aumentó sin diferencias claras por edad.

La revisión Cochrane de 2015, con 19 ensayos y 40.410 mujeres, llega a una conclusión parecida. Quienes empezaron antes de cumplir 10 años de menopausia tuvieron menos mortalidad (riesgo relativo 0,70) y menos enfermedad coronaria (0,52). Quienes empezaron más tarde no obtuvieron un efecto apreciable sobre la mortalidad ni sobre el corazón, pero sí más ictus (1,21) y más trombosis venosa (1,96).

Con la memoria ocurre algo parecido. En el estudio WHIMS, con mujeres de 65 años o más, la combinación de estrógeno y progestágeno duplicó el riesgo de demencia probable (hazard ratio 2,05), unos 23 casos adicionales por cada 10.000 mujeres y año. Las fichas técnicas españolas lo recogen: la terapia hormonal no mejora la función cognitiva y hay indicios de más riesgo de demencia probable en las mujeres que la empiezan después de los 65.

Un matiz importante: el WHI usó estrógenos equinos conjugados por vía oral y acetato de medroxiprogesterona, y no todas las formulaciones se comportan igual. En un gran estudio británico con mujeres de 40 a 79 años (BMJ 2019), la terapia oral se asoció a más trombosis venosa (odds ratio 1,58) y la transdérmica no (0,93). Es un dato observacional y habla de trombosis, no de infarto ni de memoria.

Y el cáncer de mama, ¿cambia algo con la edad?

El metaanálisis del Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (The Lancet, 2019), con 108.647 mujeres con cáncer de mama, encontró que todos los tipos de terapia hormonal, salvo los estrógenos vaginales, se asociaban a un exceso de riesgo que crecía con la duración y era mayor con estrógeno más progestágeno. En su estimación, 5 años de tratamiento desde los 50 años suponían un caso más por cada 50 usuarias de estrógeno con progestágeno diario, uno por cada 70 con progestágeno intermitente y uno por cada 200 con estrógeno solo. Ese exceso relativo se atenuaba al empezar después de los 60. En el WHI, el estrógeno solo no aumentó el cáncer de mama (hazard ratio acumulado de 0,79).

Cuándo se vuelve a plantear después de los 60

Que el balance sea menos favorable no significa que la puerta esté cerrada. Los sofocos no siempre se acaban pronto: en el estudio SWAN, la mediana de duración de los sofocos frecuentes fue de 7,4 años, y una encuesta australiana a 2.020 mujeres encontró síntomas vasomotores moderados o graves en el 6,5 % de las posmenopáusicas de 60 a 65 años. La Menopause Society admite tratamientos más prolongados cuando hay una indicación documentada, como los sofocos persistentes, con decisión compartida y revisiones periódicas.

La terapia hormonal es un medicamento sujeto a prescripción médica. La ficha técnica de un parche de estradiol no incluye la edad entre las contraindicaciones, pero advierte de que la experiencia en mujeres mayores de 65 años es limitada, de que solo debe iniciarse cuando los síntomas afectan negativamente a la calidad de vida y de que el balance entre beneficio y riesgo debe revisarse al menos una vez al año. Antes de empezar pide una historia clínica personal y familiar completa. Lo que se valora, a grandes rasgos:

• Cuántos años han pasado desde la última regla y cuánto afectan los síntomas a la vida diaria.
• Los antecedentes de trombosis, de infarto o angina recientes y los trastornos de la coagulación, que figuran entre las contraindicaciones de la ficha técnica.
• Los antecedentes personales de cáncer de mama o de otros tumores dependientes de estrógenos, también contraindicaciones.
• La dosis, la vía transdérmica u oral y la necesidad de progestágeno, factores que según la Menopause Society cambian el riesgo.

Conviene separar dos situaciones que a menudo se confunden: empezar a los 60 o más, que es de lo que trata este artículo, y continuar un tratamiento iniciado antes, que se decide con revisiones periódicas según las mismas guías. Si te preguntas cómo se hace esa valoración a distancia, lo explicamos en cómo funciona el tratamiento de la menopausia por telemedicina en España.

Si el síntoma es la sequedad vaginal, la edad pesa distinto

Muchas molestias de después de los 60 no son sofocos, sino sequedad, escozor o dolor en las relaciones, lo que se llama síndrome genitourinario de la menopausia. Aquí la conversación es otra. Cuando no bastan los productos sin receta, la Menopause Society recomienda estrógeno vaginal a dosis bajas, prasterona vaginal u ospemifeno oral. Y los estrógenos vaginales fueron el único tipo de terapia hormonal sin exceso de riesgo de cáncer de mama en el metaanálisis de The Lancet.

En España están autorizados, con receta, estrógenos vaginales como el estradiol en comprimidos vaginales (Vagifem) o el estriol en gel (Blissel), la prasterona en óvulos (Intrarosa) y el ospemifeno en comprimidos (Senshio). También aquí hay matices: la ficha técnica de Vagifem indica que la experiencia en mayores de 65 años es limitada. Lo desarrollamos en sequedad vaginal y dolor en las relaciones durante la menopausia.

Alternativas sin hormonas para los sofocos

La posición de 2023 de la Menopause Society sobre tratamientos no hormonales recomienda, con el nivel de evidencia más alto, la terapia cognitivo-conductual, la hipnosis clínica, los antidepresivos ISRS e IRSN, la gabapentina y el fezolinetant; con evidencia algo menor, la oxibutinina, y con evidencia limitada, la pérdida de peso y el bloqueo del ganglio estrellado. No recomienda, en cambio, los suplementos y remedios de herbolario, la soja, la acupuntura ni la respiración pautada.

Fezolinetant (Veoza) está autorizado y comercializado en España, con receta, para los sofocos moderados o graves de la menopausia. Su ficha técnica aclara que su seguridad y eficacia no se han estudiado en mujeres que lo empiezan después de los 65 años: los ensayos incluyeron mujeres de 40 a 65, con una edad media de 54. Exige pruebas de función hepática antes de empezar y cada mes durante los tres primeros meses. Tienes más detalle en fezolinetant, la pastilla no hormonal para los sofocos.

Elinzanetant (Lynkuet) no está comercializado en España: el registro de la AEMPS lo recoge como autorizado pero sin comercializar. Tiene autorización europea desde noviembre de 2025 para los sofocos moderados o graves asociados a la menopausia o causados por la hormonoterapia adyuvante del cáncer de mama.

La paroxetina y la gabapentina aparecen entre las opciones de la Menopause Society, pero en España sus fichas técnicas no incluyen los sofocos: la paroxetina está autorizada para depresión y ansiedad, y la gabapentina para epilepsia y dolor neuropático. Usarlas para los sofocos es un uso fuera de ficha técnica, que el Real Decreto 1015/2009 trata como excepcional y justificado en la historia clínica. Pasados los 60 tienen sus propias precauciones: la gabapentina puede requerir ajuste de dosis por la función renal, y con la paroxetina se ha descrito, rara vez, hiponatremia en personas mayores.

Lo que no conviene dar por hecho

• «Después de los 60 la terapia hormonal está prohibida.» No: la edad no figura entre las contraindicaciones de la ficha técnica, aunque el balance es menos favorable.
• «Empezarla tarde protege el corazón o la memoria.» Los datos de inicio tardío no muestran beneficio en mortalidad ni en el corazón, y en mayores de 65 aumentó la demencia probable.
• «Los suplementos son una alternativa equivalente.» La Menopause Society no los recomienda para los sofocos.

Lo que conviene retener

Empezar la terapia hormonal a los 60 o más no es imposible, pero pide una valoración más fina que a los 50: el riesgo absoluto para el corazón, el cerebro, la circulación y la memoria es mayor, y la vía, la dosis y el síntoma concreto cambian la respuesta. Y para algunos síntomas existen opciones locales o sin hormonas. Lo que sí existe hoy en España es un tratamiento de menopausia con evaluación previa, prescripción cuando procede por un médico colegiado y seguimiento continuo, que parte de tu historia completa y no solo de tu edad. Puedes comprobar en unos minutos si el tratamiento encaja en tu caso.