Ménopause précoce ou insuffisance ovarienne prématurée : symptômes, diagnostic et traitement

On parle souvent de ménopause précoce pour désigner l'insuffisance ovarienne prématurée, mais les recommandations actuelles préfèrent ce second terme, car la fonction ovarienne peut être intermittente dans certains cas. Il ne décrit pas toujours un arrêt absolu et définitif de l'activité de l'ovaire : une ovulation occasionnelle, voire une grossesse spontanée, restent possibles, même si la fertilité est très réduite.

Qu'est-ce exactement que l'insuffisance ovarienne prématurée

L'insuffisance ovarienne prématurée, ou IOP (POI selon son sigle anglais), est une perte de la fonction ovarienne avant 40 ans. Elle se manifeste généralement par des cycles menstruels irréguliers ou absents et se confirme par des données biologiques d'insuffisance ovarienne. Les recommandations internationales ont progressivement abandonné l'expression « défaillance ovarienne prématurée », car elle peut laisser entendre une situation totalement irréversible, ce qui n'est pas toujours le cas.

Sur le plan biologique, elle est liée à une déplétion folliculaire ou à un dysfonctionnement des follicules de l'ovaire, ce qui s'accompagne d'une baisse de l'estradiol et d'une élévation de la FSH. Pour situer ce problème dans le cadre du changement hormonal général, il peut être utile de lire ce qu'est la périménopause et combien de temps elle dure, même si l'IOP est une entité distincte par l'âge auquel elle survient et par sa prise en charge.

Est-ce fréquent ?

Pendant des années, on a retenu une prévalence d'environ 1 %, mais des études plus récentes suggèrent qu'elle pourrait être plus fréquente qu'on ne le pensait. Une méta-analyse mondiale de 31 études a estimé une prévalence de 3,7 %, avec un intervalle de confiance à 95 % compris entre 3,1 % et 4,3 %.

Les symptômes qui peuvent la faire suspecter

Les symptômes reconnus par les recommandations comprennent l'aménorrhée ou l'oligoménorrhée, les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes, la sécheresse vaginale et d'autres symptômes génito-urinaires, ainsi que des difficultés à concevoir. Toutes les femmes ne la vivent pas de la même façon : certaines consultent parce que leurs règles disparaissent ou deviennent irrégulières, d'autres pour des symptômes plus proches de ceux de la ménopause habituelle.

Au-delà des symptômes immédiats, l'IOP a des répercussions sur la santé osseuse, cardiovasculaire, sexuelle et psychologique, ainsi que sur la qualité de vie. La recommandation internationale de 2024 insiste sur le fait que le diagnostic peut avoir un retentissement psychologique important et recommande d'évaluer aussi la santé mentale, pas seulement le bilan biologique.

Lorsque la sécheresse vaginale ou la douleur pendant les rapports prédominent, il faut savoir que ce n'est ni un détail ni une rareté : la sécheresse vaginale et la douleur pendant les rapports à la ménopause ont une origine hormonale et pèsent sur la qualité de vie.

Pourquoi elle survient

La recommandation internationale de 2024 distingue les causes non iatrogènes et iatrogènes, et souligne que, dans de nombreux cas, aucune cause précise n'est identifiée. Parmi les associations reconnues figurent des anomalies génétiques ou chromosomiques, dont la prémutation du gène FMR1.

Les causes iatrogènes comprennent la chimiothérapie, la radiothérapie, la chirurgie ovarienne ou la salpingo-ovariectomie bilatérale avant 40 ans. Lorsque la cause est inconnue, les recommandations préconisent un bilan étiologique avec dépistage d'une auto-immunité surrénalienne et d'envisager une étude génétique accompagnée d'un conseil génétique adapté. En cas d'IOP de cause non élucidée, il est aussi recommandé de rechercher les anticorps anti-21-hydroxylase.

Comment on la diagnostique réellement

La recommandation du NICE fonde le diagnostic sur des symptômes compatibles, surtout l'absence de règles ou des règles espacées, et sur une FSH élevée à 2 dosages espacés de 4 à 6 semaines, et demande de ne pas poser le diagnostic d'IOP sur un seul bilan. La recommandation internationale de 2024 a simplifié ce critère : en présence de symptômes compatibles, une seule FSH élevée, au-dessus de 25 UI/l, suffit, la répétition du dosage de FSH ou la mesure de l'AMH étant réservées aux cas où le diagnostic reste incertain.

Il faut également écarter une grossesse en cas d'aménorrhée. Et une nuance pratique compte : les contraceptifs hormonaux ou d'autres traitements hormonaux peuvent masquer l'aménorrhée ou modifier la FSH, si bien qu'il faut parfois les interrompre pour pouvoir confirmer le diagnostic.

L'AMH ne doit pas être utilisée en routine comme examen diagnostique principal. Elle peut faire partie du contexte clinique, mais une AMH basse ne suffit pas à elle seule à poser le diagnostic.

Traitement : ce que préconisent les recommandations

Un traitement hormonal ou une contraception hormonale combinée doit être proposé aux femmes atteintes d'IOP, sauf contre-indication. La recommandation internationale de 2024 préconise le traitement hormonal jusqu'à l'âge habituel de la ménopause pour réduire la morbidité et la mortalité, même en l'absence de symptômes vasomoteurs nets. Elle souligne aussi que le traitement hormonal améliore les symptômes de carence en œstrogènes.

Les recommandations associent l'absence de traitement hormonal à un risque accru d'événements cardiovasculaires et de mortalité, et préconisent aussi ce traitement pour réduire le risque possible de déclin cognitif ou de démence. Le NICE indique en outre que le traitement hormonal comme les contraceptifs combinés offrent une protection osseuse.

Si l'utérus est conservé, un progestatif doit être associé à l'œstrogène pour prévenir l'hyperplasie ou le cancer de l'endomètre. Pour les symptômes génito-urinaires, la recommandation préconise l'œstrogène par voie vaginale ; des lubrifiants et des hydratants peuvent aussi être utilisés. Pour une vision plus large du cadre thérapeutique, vous pouvez consulter ce qu'est le traitement hormonal de la ménopause, à qui il s'adresse et quels sont ses risques réels et à quoi ressemble le traitement hormonal moderne à base d'estradiol et de progestérone micronisée.

Cela dit, les données comparant tel ou tel schéma dans l'IOP sont limitées. La revue Cochrane de 2022, centrée sur le développement de l'utérus et de l'endomètre, n'a trouvé que 3 études portant sur 52 femmes et a conclu, avec un niveau de certitude très faible, qu'il n'est pas possible de tirer de conclusions claires sur le meilleur schéma hormonal.

Les options disponibles en Espagne

En Espagne, l'AEMPS/CIMA répertorie des formulations d'estradiol comme Estradot, Estraderm Matrix, Oestraclin, Divigel, Meriestra et Progynova. Elle répertorie aussi de la progestérone micronisée orale comme Progeffik et Lugesteron, et de la progestérone vaginale comme Utrogestan. Mirena est autorisé en Espagne.

En cas de migraine avec aura, la recommandation indique de préférer l'œstrogène par voie transdermique. Chez les femmes ayant un antécédent de cancer du sein, le traitement hormonal n'est généralement pas recommandé. Parallèlement, chez les jeunes femmes atteintes d'IOP, les données disponibles ne montrent pas que le traitement hormonal augmente le risque de cancer du sein par rapport aux femmes du même âge sans IOP.

Autre nuance importante : le traitement hormonal substitutif n'est pas contraceptif. Et chez les femmes dont la fonction ovarienne est intermittente et qui souhaitent une grossesse naturelle, les recommandations sur le traitement hormonal ne changent pas et celui-ci ne semble pas diminuer les chances de conception naturelle.

Fertilité : ce que l'on sait et ce que l'on ignore

L'IOP réduit fortement la probabilité de conception naturelle, mais n'implique pas une stérilité définitive. Une activité folliculaire intermittente peut persister, avec des ovulations occasionnelles et une possibilité de grossesse spontanée.

En même temps, les recommandations sont claires sur un autre point : aucune intervention n'a démontré de façon fiable qu'elle augmentait l'activité ovarienne ou la conception naturelle. C'est particulièrement important face aux messages qui promettent de réactiver l'ovaire sans base solide.

Testostérone et préparations « bio-identiques » : deux questions fréquentes

Dans CIMA, les produits à base de testostérone répertoriés sont indiqués dans l'hypogonadisme masculin et sont contre-indiqués chez la femme ou ne doivent pas être utilisés chez elle. La recommandation de 2024 n'envisage la testostérone que pour le trouble du désir sexuel hypoactif dans des cas sélectionnés et souligne l'absence de données de sécurité à long terme.

Les préparations magistrales dites bio-identiques ne sont pas recommandées, faute de données d'efficacité et de sécurité. Pour faire la part entre les données et le marketing dans ce domaine, il peut être utile de lire quels comprimés pour la ménopause existent vraiment et lesquels nécessitent une ordonnance.

Ce qu'il faut retenir

L'idée clé est la suivante : l'insuffisance ovarienne prématurée ne se confirme pas sur un seul bilan et n'équivaut pas toujours à une perte totale et définitive de la fonction ovarienne, mais elle mérite un diagnostic rigoureux et une prise en charge médicale, car elle touche bien plus que les règles. Il existe aujourd'hui en Espagne des options de traitement médical avec évaluation préalable, prescription par un médecin inscrit à l'Ordre lorsque cela est justifié et suivi continu. Si vous souhaitez savoir si un traitement de la ménopause correspond à votre cas, vous pouvez vérifier en quelques minutes si vous êtes éligible.