Commencer le traitement hormonal à 60 ans ou plus : quand il est reconsidéré et quelles sont les alternatives

Commencer le traitement hormonal de la ménopause à 60 ans ou plus n'est pas exclu, mais la balance change. Pour les femmes qui le débutent après 60 ans, ou plus de 10 ans après leurs dernières règles, la Menopause Society estime que le rapport bénéfice-risque est moins favorable, en raison d'un risque absolu plus élevé de maladie coronarienne, d'AVC, de thrombose veineuse et de démence. C'est pourquoi il est reconsidéré au cas par cas, surtout lorsque les bouffées de chaleur persistent et pèsent sur le quotidien, et il existe des alternatives locales et sans hormones qu'il est utile de connaître.

Pourquoi 60 ans et 10 ans après la ménopause marquent une limite

La prise de position 2022 de la Menopause Society, l'ancienne North American Menopause Society, le résume ainsi : chez les femmes de moins de 60 ans ou dans les 10 ans suivant la ménopause, et sans contre-indication, la balance est favorable pour traiter les bouffées de chaleur gênantes et prévenir la perte osseuse. Au-delà, le même traitement part d'un autre terrain. Les risques, ajoute-t-elle, dépendent du type d'hormone, de la dose, de la durée, de la voie d'administration, du moment de début et de l'utilisation ou non d'un progestatif. Pour le contexte général, voir ce qu'est le traitement hormonal, pour qui il est indiqué et ses risques réels.

La raison de fond est arithmétique. Le résumé des caractéristiques du produit d'un patch d'estradiol autorisé en Espagne l'explique avec l'AVC : le traitement hormonal est associé à un risque relatif d'AVC ischémique jusqu'à 1,5 fois plus élevé, et ce risque relatif ne change pas avec l'âge ; mais comme le risque de base d'AVC augmente avec les années, le nombre de cas supplémentaires croît chez les femmes plus âgées. Le même document indique que le risque coronarien est légèrement plus élevé chez les utilisatrices d'un traitement combiné de plus de 60 ans.

En Espagne, un consortium de sociétés savantes coordonné par l'Association espagnole pour l'étude de la ménopause (AEEM) a publié en 2022 des critères d'éligibilité au traitement hormonal, fondés sur 14 revues systématiques et 32 méta-analyses. L'âge et le moment de la ménopause font partie des domaines analysés, et chaque situation est classée en quatre catégories, de l'utilisation sans restriction à la non-utilisation.

Ce que montrent les essais quand on commence tard

Une bonne partie de ce que l'on sait vient de l'étude WHI, menée chez des femmes de 50 à 79 ans. Son analyse selon le temps écoulé depuis la ménopause (Rossouw, JAMA 2007) a mis en évidence un gradient du risque coronarien : un hazard ratio de 0,76 chez celles ménopausées depuis moins de 10 ans, de 1,10 entre 10 et 19 ans et de 1,28 à 20 ans ou plus. En valeur absolue, on passait de 6 cas en moins à 17 cas en plus pour 10 000 femmes par an. L'AVC, en revanche, a augmenté sans différence nette selon l'âge.

La revue Cochrane de 2015, portant sur 19 essais et 40 410 femmes, aboutit à une conclusion proche. Celles qui ont commencé moins de 10 ans après la ménopause avaient une mortalité plus faible (risque relatif 0,70) et moins de maladie coronarienne (0,52). Celles qui ont commencé plus tard n'ont pas obtenu d'effet notable sur la mortalité ni sur le cœur, mais davantage d'AVC (1,21) et de thromboses veineuses (1,96).

Il en va de même pour la mémoire. Dans l'étude WHIMS, chez des femmes de 65 ans ou plus, l'association œstrogène et progestatif a doublé le risque de démence probable (hazard ratio 2,05), soit environ 23 cas supplémentaires pour 10 000 femmes par an. Les résumés des caractéristiques du produit espagnols le mentionnent : le traitement hormonal n'améliore pas la fonction cognitive et certaines données suggèrent un risque accru de démence probable chez les femmes qui le commencent après 65 ans.

Une nuance importante : la WHI a utilisé des œstrogènes équins conjugués par voie orale et de l'acétate de médroxyprogestérone, et toutes les formulations ne se comportent pas de la même façon. Dans une grande étude britannique chez des femmes de 40 à 79 ans (BMJ 2019), le traitement oral était associé à davantage de thromboses veineuses (odds ratio 1,58) et le transdermique non (0,93). Il s'agit d'une donnée observationnelle, qui concerne la thrombose et non l'infarctus ni la mémoire.

Et le cancer du sein : l'âge change-t-il quelque chose ?

La méta-analyse du Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (The Lancet, 2019), portant sur 108 647 femmes atteintes d'un cancer du sein, a montré que tous les types de traitement hormonal, à l'exception des œstrogènes vaginaux, étaient associés à un excès de risque qui augmentait avec la durée et était plus important avec œstrogène plus progestatif. Selon son estimation, 5 ans de traitement à partir de 50 ans représentaient un cas de plus pour 50 utilisatrices d'œstrogène avec progestatif quotidien, un pour 70 avec progestatif intermittent et un pour 200 avec œstrogène seul. Cet excès relatif s'atténuait lorsque le traitement commençait après 60 ans. Dans la WHI, l'œstrogène seul n'a pas augmenté le cancer du sein (hazard ratio cumulé de 0,79).

Quand la question se pose à nouveau après 60 ans

Une balance moins favorable ne signifie pas que la porte est fermée. Les bouffées de chaleur ne s'arrêtent pas toujours vite : dans l'étude SWAN, la durée médiane des bouffées de chaleur fréquentes était de 7,4 ans, et une enquête australienne auprès de 2 020 femmes a trouvé des symptômes vasomoteurs modérés à sévères chez 6,5 % des femmes ménopausées de 60 à 65 ans. La Menopause Society admet des traitements plus longs lorsqu'il existe une indication documentée, comme des bouffées de chaleur persistantes, avec une décision partagée et des réévaluations périodiques.

Le traitement hormonal est un médicament soumis à prescription médicale. Le résumé des caractéristiques du produit d'un patch d'estradiol ne place pas l'âge parmi les contre-indications, mais il avertit que l'expérience chez les femmes de plus de 65 ans est limitée, que le traitement ne doit être instauré que lorsque les symptômes altèrent la qualité de vie et que le rapport bénéfice-risque doit être réévalué au moins une fois par an. Avant de commencer, il exige une anamnèse personnelle et familiale complète. Ce qui est évalué, dans les grandes lignes :

• Le nombre d'années écoulées depuis les dernières règles et le retentissement des symptômes sur la vie quotidienne.
• Les antécédents de thrombose, d'infarctus ou d'angor récents et les troubles de la coagulation, qui figurent parmi les contre-indications du résumé des caractéristiques du produit.
• Les antécédents personnels de cancer du sein ou d'autres tumeurs œstrogéno-dépendantes, également contre-indiqués.
• La dose, la voie transdermique ou orale et la nécessité d'un progestatif, des facteurs qui, selon la Menopause Society, modifient le risque.

Il convient de distinguer deux situations souvent confondues : commencer à 60 ans ou plus, qui est l'objet de cet article, et poursuivre un traitement débuté plus tôt, qui se décide avec des réévaluations périodiques selon les mêmes recommandations. Si vous vous demandez comment cette évaluation se fait à distance, nous l'expliquons dans comment fonctionne le traitement de la ménopause par télémédecine en Espagne.

Si le symptôme est la sécheresse vaginale, l'âge pèse autrement

Après 60 ans, beaucoup de gênes ne sont pas des bouffées de chaleur, mais une sécheresse, des brûlures ou des douleurs pendant les rapports, ce qu'on appelle le syndrome génito-urinaire de la ménopause. Ici, la discussion est différente. Lorsque les produits sans ordonnance ne suffisent pas, la Menopause Society recommande l'œstrogène vaginal à faible dose, la prastérone vaginale ou l'ospémifène oral. Et les œstrogènes vaginaux ont été le seul type de traitement hormonal sans excès de risque de cancer du sein dans la méta-analyse du Lancet.

En Espagne sont autorisés, sur ordonnance, des œstrogènes vaginaux comme l'estradiol en comprimés vaginaux (Vagifem) ou l'estriol en gel (Blissel), la prastérone en ovules (Intrarosa) et l'ospémifène en comprimés (Senshio). Là aussi, il y a des nuances : le résumé des caractéristiques du produit de Vagifem indique que l'expérience chez les femmes de plus de 65 ans est limitée. Nous le développons dans sécheresse vaginale et douleur pendant les rapports à la ménopause.

Alternatives sans hormones pour les bouffées de chaleur

La prise de position 2023 de la Menopause Society sur les traitements non hormonaux recommande, avec le niveau de preuve le plus élevé, la thérapie cognitivo-comportementale, l'hypnose clinique, les antidépresseurs ISRS et IRSN, la gabapentine et le fézolinétant ; avec un niveau de preuve un peu moindre, l'oxybutynine ; et avec des preuves limitées, la perte de poids et le bloc du ganglion stellaire. Elle ne recommande pas, en revanche, les compléments et remèdes à base de plantes, le soja, l'acupuncture ni la respiration rythmée.

Le fézolinétant (Veoza) est autorisé et commercialisé en Espagne, sur ordonnance, pour les bouffées de chaleur modérées à sévères de la ménopause. Son résumé des caractéristiques du produit précise que sa sécurité et son efficacité n'ont pas été étudiées chez les femmes qui le commencent après 65 ans : les essais ont inclus des femmes de 40 à 65 ans, d'âge moyen 54 ans. Il exige des tests de la fonction hépatique avant de commencer puis chaque mois pendant les trois premiers mois. Plus de détails dans le fézolinétant, la pilule non hormonale contre les bouffées de chaleur.

L'elinzanetant (Lynkuet) n'est pas commercialisé en Espagne : le registre de l'AEMPS le mentionne comme autorisé mais non commercialisé. Il dispose d'une autorisation européenne depuis novembre 2025 pour les bouffées de chaleur modérées à sévères associées à la ménopause ou causées par l'hormonothérapie adjuvante du cancer du sein.

La paroxétine et la gabapentine figurent parmi les options de la Menopause Society, mais en Espagne leurs résumés des caractéristiques du produit n'incluent pas les bouffées de chaleur : la paroxétine est autorisée pour la dépression et l'anxiété, et la gabapentine pour l'épilepsie et la douleur neuropathique. Les utiliser contre les bouffées de chaleur relève d'un usage hors AMM, que le décret royal 1015/2009 considère comme exceptionnel et devant être justifié dans le dossier médical. Après 60 ans, elles ont leurs propres précautions : la gabapentine peut nécessiter une adaptation de dose selon la fonction rénale, et une hyponatrémie a été rarement décrite avec la paroxétine chez les personnes âgées.

Ce qu'il ne faut pas tenir pour acquis

• « Après 60 ans, le traitement hormonal est interdit. » Non : l'âge ne figure pas parmi les contre-indications du résumé des caractéristiques du produit, même si la balance est moins favorable.
• « Le commencer tard protège le cœur ou la mémoire. » Les données sur l'initiation tardive ne montrent aucun bénéfice sur la mortalité ni sur le cœur, et après 65 ans la démence probable a augmenté.
• « Les compléments alimentaires sont une alternative équivalente. » La Menopause Society ne les recommande pas pour les bouffées de chaleur.

Ce qu'il faut retenir

Commencer le traitement hormonal à 60 ans ou plus n'est pas impossible, mais cela demande une évaluation plus fine qu'à 50 ans : le risque absolu pour le cœur, le cerveau, la circulation et la mémoire est plus élevé, et la voie, la dose et le symptôme concerné changent la réponse. Et pour certains symptômes, il existe des options locales ou sans hormones. Ce qui existe aujourd'hui en Espagne, c'est un traitement de la ménopause avec évaluation préalable, prescription lorsqu'elle est indiquée par un médecin inscrit à l'Ordre et suivi continu, qui part de votre histoire complète et pas seulement de votre âge. Vous pouvez vérifier en quelques minutes si le traitement convient à votre cas.