Traitement hormonal de la ménopause (THM) : ce que c'est, pour qui et ses risques réels

Peu de sujets médicaux ont suscité autant de confusion que le traitement hormonal de la ménopause. Pendant près de deux décennies, de nombreuses femmes souffrant de bouffées de chaleur invalidantes ont renoncé à un traitement efficace parce que l'idée circulait que les hormones donnaient le cancer. Cette idée est née d'une seule étude publiée en 2002, et une bonne partie de ce qui a été dit alors reposait sur une lecture erronée de ses données. Reprenons l'information calmement : ce qu'est ce traitement, pourquoi les symptômes apparaissent, ce que dit vraiment la littérature scientifique et où s'est produit le malentendu.

Ce que c'est et pourquoi les symptômes apparaissent

La ménopause n'est pas une maladie, mais la fin de la vie reproductive. Elle survient parce que les ovaires épuisent leurs follicules et cessent de produire de l'estradiol, le principal œstrogène, et de la progestérone. Cette baisse hormonale est directement responsable des symptômes les plus connus : les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes, la sécheresse vaginale. En Espagne, l'âge moyen de survenue de la ménopause naturelle est d'environ 51 ans.

Le traitement hormonal, que vous verrez abrégé en THS ou THM, repose sur une idée simple : remplacer les œstrogènes que le corps a cessé de fabriquer. Dans les résumés des caractéristiques du produit approuvés par l'AEMPS (l'agence espagnole du médicament), c'est expliqué de façon littérale : l'estradiol compense la perte de production d'œstrogènes qui se produit pendant la ménopause. Lorsque la femme conserve son utérus, on ajoute un progestatif pour protéger l'endomètre ; si elle a subi une hystérectomie, cet ajout n'est pas nécessaire et l'on utilise un œstrogène seul. Corriger ce déficit, c'est ce qui soulage les symptômes.

Combien de femmes ont des symptômes et combien de temps durent-ils

Les bouffées de chaleur et les sueurs, ce que la littérature médicale appelle symptômes vasomoteurs, ne sont ni une gêne mineure ni un phénomène minoritaire. Entre 60 et 80 pour cent des femmes en font l'expérience pendant la transition ménopausique, et entre 25 et 50 pour cent les décrivent comme modérés ou sévères.

Et ils durent plus longtemps qu'on ne le pensait. L'étude SWAN, qui a suivi un large groupe de femmes au fil des années, a constaté que la durée totale médiane des bouffées de chaleur fréquentes est de 7,4 ans, et qu'elles persistent en médiane 4,5 ans après les dernières règles. Il existe en outre une variabilité notable selon l'origine ethnique : chez les femmes afro-américaines, la durée atteignait une médiane de 10,1 ans. Il ne s'agit donc pas de quelques mois d'inconfort passager.

Ce que dit la littérature scientifique sur son efficacité

Ce qui fait peu débat, c'est l'efficacité. La Société nord-américaine de la ménopause, dans sa déclaration de 2022, le considère comme le traitement le plus efficace des symptômes vasomoteurs et de ce que l'on appelle le syndrome génito-urinaire de la ménopause, qui regroupe la sécheresse, les gênes et les troubles urinaires liés à l'atrophie. Il prévient en outre la perte de masse osseuse et réduit les fractures : dans l'étude de 2002 elle-même, celle qui a tant alarmé, le groupe recevant œstrogène plus progestatif a présenté une réduction des fractures de la hanche avec un risque relatif de 0,66, ce qui équivaut à environ 5 cas en moins pour 10 000 femmes par an.

Il convient de poser une limite importante : le fait qu'il soit efficace sur les symptômes ne signifie pas qu'il serve à prévenir des maladies chroniques. Les recommandations actuelles sont claires : le traitement hormonal n'est pas indiqué dans le seul but de prévenir des problèmes cardiovasculaires ou une démence. Ce n'est pas un traitement préventif de ces maladies, et l'utiliser dans cette optique serait une erreur.

Pour qui cela a du sens : la fenêtre d'opportunité

Voici l'une des clés qui s'est perdue dans la confusion. Les données pointent vers ce que l'on appelle l'hypothèse du moment ou fenêtre d'opportunité : chez les femmes en bonne santé et symptomatiques, de moins de 60 ans ou dans les 10 ans suivant la ménopause, la balance penche en faveur du traitement, les bénéfices dépassent les risques. Commencer un traitement hormonal chez une femme de 52 ans avec des bouffées de chaleur intenses n'a rien à voir avec le faire chez une femme de 65 ans sans symptômes et ménopausée depuis des années. Le moment de la vie change complètement l'équation.

Le malentendu de l'étude de 2002

En 2002 ont été publiés les résultats de l'étude WHI, un grand essai portant sur 16 608 participantes. Il a été à l'origine de l'alarme. Le problème n'était pas ses données, mais la façon dont elles ont été extrapolées. Cet essai a été mené chez des femmes d'âge avancé, avec une moyenne de 63,3 ans, c'est-à-dire très éloignées du moment de la ménopause. Et il utilisait une formulation précise par voie orale : des œstrogènes conjugués équins associés à un progestatif de synthèse, l'acétate de médroxyprogestérone.

L'erreur a été de transposer ces résultats, obtenus chez des femmes âgées et avec une formule spécifique, à des femmes jeunes et symptomatiques et à toutes les présentations et voies d'administration indifféremment. Les risques ont de plus été communiqués en termes relatifs, ce qui sonne de façon spectaculaire, sans le contexte du risque absolu, qui est ce qui compte vraiment pour une personne donnée.

Les risques réels, en chiffres absolus

Quand on traduit les résultats de ce groupe avec œstrogène plus progestatif en risque absolu, pour 10 000 femmes par an, l'ampleur change beaucoup d'allure. Voici les données :

• Maladie coronarienne : risque relatif 1,29, environ 7 cas supplémentaires pour 10 000 femmes par an.
• Accident vasculaire cérébral : risque relatif 1,41, environ 8 cas supplémentaires.
• Thromboembolie veineuse (caillots) : risque relatif d'environ 2,1, environ 18 cas supplémentaires.
• Cancer du sein invasif : risque relatif 1,26, environ 8 cas supplémentaires pour 10 000 femmes par an, c'est-à-dire autour de 38 cas contre 30, avec un intervalle de confiance qui frôlait le seuil de la non-significativité.

Et sur la même balance, il y a eu des bénéfices : cancer colorectal avec un risque relatif de 0,63, environ 6 cas en moins, et la réduction déjà mentionnée des fractures de la hanche. La lecture honnête, c'est qu'il s'agit de différences petites en termes absolus, et non d'un danger massif pour toute femme qui prend des hormones.

La nuance décisive à propos du cancer du sein

Ce point mérite qu'on s'y arrête. L'augmentation du cancer du sein observée est surtout associée au progestatif de synthèse ajouté, et non à l'œstrogène en lui-même. C'est ce que démontre l'autre bras de la même étude : chez les femmes hystérectomisées ayant reçu un œstrogène seul, sans progestatif, il n'y a pas eu d'augmentation du cancer du sein, et on a même observé une réduction du risque, avec un risque relatif d'environ 0,77 à 0,79 lors du suivi prolongé. Autrement dit, ce qui inquiète n'est pas simplement de prendre des hormones, mais quel type de progestatif on y associe et dans quel contexte.

Tous les traitements hormonaux ne sont pas équivalents : la voie compte

L'une des plus grandes erreurs de cette extrapolation a été de mettre toutes les formulations dans le même sac. La voie d'administration modifie le profil de risque. L'estradiol transdermique, celui qui s'absorbe par la peau sous forme de patch ou de gel, n'est pas associé à l'augmentation des caillots que l'on observe bien avec la voie orale. L'étude ESTHER l'a quantifié : avec un œstrogène oral, le risque de thromboembolie veineuse correspondait à un odds ratio de 4,2, alors qu'avec le transdermique il était de 0,9, c'est-à-dire essentiellement sans augmentation. Quant au progestatif, dans cette même étude, la progestérone micronisée n'a pas été associée à un risque thrombotique accru : son odds ratio était de 0,7. C'est pourquoi la recommandation britannique NICE conseille d'envisager la voie transdermique plutôt que la voie orale chez les femmes à risque plus élevé de thrombose veineuse, par exemple avec un indice de masse corporelle supérieur à 30 (recommandation 1.5.28).

Le cas à part des estrogènes vaginaux

Lorsque le problème principal est la sécheresse vaginale, les gênes ou les symptômes urinaires, il existe une option qui n'agit que là où elle est appliquée : les estrogènes vaginaux à faible dose. Comme leur action est locale, ils ne nécessitent pas d'ajouter un progestatif même si la femme conserve son utérus, et ils n'entraînent pas les risques systémiques du traitement hormonal oral. C'est une voie différente, avec son propre profil de sécurité.

Idées fausses fréquentes, démontées

• « Le traitement hormonal donne le cancer du sein. » Dit ainsi, de manière générale, c'est faux. Le risque absolu dans le groupe avec progestatif a été petit, d'environ 8 cas supplémentaires pour 10 000 femmes par an, et avec un œstrogène seul il n'a pas augmenté, il a même diminué.
• « L'étude de 2002 a démontré que les hormones sont mauvaises. » Elle ne l'a pas démontré. Il s'agissait d'une mauvaise interprétation : on a extrapolé des résultats obtenus chez des femmes âgées, avec une formule précise, à des femmes jeunes et symptomatiques, et on a présenté les risques relatifs sans le contexte du risque absolu.
• « Les hormones protègent le cœur. » Il ne faut pas le présenter ainsi. Les essais n'ont pas montré de bénéfice cardiovasculaire, et il y a même eu un risque chez les femmes plus âgées ou avec une maladie déjà installée. Ce n'est pas un traitement cardioprotecteur.
• « Les hormones bio-identiques préparées en pharmacie sont plus sûres. » Il n'existe aucune donnée montrant que les préparations magistrales composées soient plus sûres ni plus efficaces ; elles ne sont ni standardisées ni étayées par des essais, et les recommandations déconseillent leur usage.
• « Il faut obligatoirement l'arrêter au bout de 5 ans ou à 60 ans. » Cette limite rigide n'existe pas. La durée s'individualise selon les symptômes et la balance bénéfice-risque, avec une réévaluation périodique, en utilisant la dose minimale efficace pendant le temps nécessaire.

La situation en Espagne

En Espagne, le traitement hormonal est autorisé par l'AEMPS pour les symptômes de la ménopause, comme les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes et la sécheresse vaginale, et pour la prévention de l'ostéoporose chez les femmes à haut risque de fracture qui ne tolèrent pas d'autres options. Différentes présentations sont commercialisées : estradiol en patch transdermique et en comprimés oraux, progestérone micronisée orale et vaginale comme protection de l'endomètre chez les femmes ayant un utérus, tibolone et œstrogènes vaginaux à faible dose. L'AEMPS maintient depuis 2008 une note d'information qui demande d'individualiser chaque cas et de réévaluer régulièrement l'intérêt de poursuivre le traitement ; pour les symptômes, elle l'envisage à court terme, avec 2 ou 3 ans comme exemple, et ne le considère pas justifié chez les femmes sans symptômes. Il faut savoir que cette note et les résumés des caractéristiques du produit conservent un texte de sécurité conservateur, hérité en partie de cette étude de 2002, qui doit être lu avec la nuance de la fenêtre d'opportunité et du risque absolu.

En résumé, et que faire de cette information

Le traitement hormonal de la ménopause est un traitement efficace contre les bouffées de chaleur et l'atrophie génito-urinaire, et il protège l'os. Ses risques existent mais, bien remis en contexte en chiffres absolus et au bon moment de la vie, ils sont faibles pour la majorité des femmes en bonne santé et symptomatiques ; la voie d'administration et le type de progestatif modifient cette balance. Savoir s'il a du sens pour vous, sous quelle formulation et pendant combien de temps est une décision qui se prend avec un professionnel qui connaît votre cas, et non à partir d'un titre d'article.

Et cette conversation peut commencer aujourd'hui. Ce qui existe aujourd'hui en Espagne, c'est un traitement de la ménopause avec une évaluation préalable, une prescription lorsqu'elle est justifiée par un médecin inscrit à l'ordre et un suivi continu. Si vous voulez savoir s'il convient à votre cas, vous pouvez vérifier si vous êtes éligible.