Terapia hormonal da menopausa (THS): o que é, para quem e quais são os seus riscos reais

Poucos temas médicos geraram tanta confusão como a terapia hormonal da menopausa. Durante quase duas décadas, muitas mulheres com afrontamentos incapacitantes renunciaram a um tratamento eficaz porque pairava no ar a ideia de que as hormonas davam cancro. Essa ideia nasceu de um único estudo publicado em 2002, e boa parte do que então se disse foi uma leitura errada dos seus dados. Vamos organizar a informação com calma: o que é esta terapia, por que surgem os sintomas, o que diz verdadeiramente a evidência e onde esteve o mal-entendido.

O que é e por que surgem os sintomas

A menopausa não é uma doença, mas o fim da vida reprodutiva. Ocorre porque os ovários esgotam os seus folículos e deixam de produzir estradiol, o principal estrogénio, e progesterona. Essa descida hormonal é a responsável direta pelos sintomas mais conhecidos: os afrontamentos, os suores noturnos, a secura vaginal. Em Espanha, a idade média em que chega a menopausa natural ronda os 51 anos.

A terapia hormonal, que verás abreviada como THS ou THM, baseia-se numa ideia simples: repor os estrogénios que o corpo deixou de fabricar. Nos resumos das características do medicamento aprovados pela AEMPS explica-se assim, de forma literal: o estradiol substitui a perda de produção de estrogénios que acontece durante a menopausa. Quando a mulher conserva o útero, acrescenta-se um progestativo para proteger o endométrio; se lhe foi feita uma histerectomia, esse acréscimo não é necessário e usa-se estrogénio isolado. Corrigir esse défice é o que alivia os sintomas.

Quantas pessoas têm sintomas e quanto duram

Os afrontamentos e suores, aquilo a que na literatura médica se chama sintomas vasomotores, não são um incómodo menor nem minoritário. Entre 60 e 80 por cento das mulheres experimentam-nos durante a transição menopáusica, e entre 25 e 50 por cento descrevem-nos como moderados ou graves.

E duram mais do que se pensava. O estudo SWAN, que acompanhou um grupo amplo de mulheres ao longo dos anos, verificou que a mediana de duração total dos afrontamentos frequentes é de 7,4 anos, e que persistem uma mediana de 4,5 anos após a última menstruação. Existe além disso uma variabilidade notável segundo a origem étnica: em mulheres afro-americanas a duração chegou a uma mediana de 10,1 anos. Não falamos, portanto, de uns meses de desconforto passageiro.

O que diz a evidência sobre a sua eficácia

Onde há pouca discussão é na eficácia. A Sociedade Norte-Americana de Menopausa, na sua declaração de 2022, considera-a o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores e para a chamada síndrome geniturinária da menopausa, que agrupa a secura, os incómodos e os problemas urinários ligados à atrofia. Além disso, previne a perda de massa óssea e reduz as fraturas: no próprio estudo de 2002 que tanto alarme gerou, o grupo que recebeu estrogénio mais progestativo teve uma redução de fratura da anca com um risco relativo de 0,66, o que equivale aproximadamente a cerca de 5 casos menos por cada 10.000 mulheres por ano.

Convém marcar um limite importante: ser eficaz para os sintomas não significa que sirva para prevenir doenças crónicas. As diretrizes atuais são claras ao afirmar que a terapia hormonal não está indicada com o único fim de prevenir problemas cardiovasculares ou demência. Não é um tratamento preventivo dessas doenças, e usá-la com essa ideia seria um erro.

Para quem faz sentido: a janela de oportunidade

Aqui está uma das chaves que se perderam na confusão. A evidência aponta para o que se conhece como hipótese do momento ou janela de oportunidade: em mulheres saudáveis e com sintomas, com menos de 60 anos ou dentro dos 10 anos desde a menopausa, o balanço inclina-se a favor, os benefícios superam os riscos. Não é o mesmo começar uma terapia hormonal numa mulher de 52 anos com afrontamentos intensos ou numa de 65 sem sintomas e com anos de menopausa nas costas. O momento de vida muda por completo a equação.

O mal-entendido do estudo de 2002

Em 2002 foram publicados os resultados do estudo WHI, um ensaio grande com 16.608 participantes. Foi a origem do alarme. O problema não foram os seus dados, mas a forma como foram extrapolados. Aquele ensaio foi feito em mulheres de idade avançada, com uma média de 63,3 anos, isto é, muito afastadas do momento da menopausa. E utilizou uma formulação concreta por via oral: estrogénio equino conjugado combinado com um progestativo sintético, o acetato de medroxiprogesterona.

O erro foi transpor esses resultados, obtidos em mulheres mais velhas e com uma fórmula específica, para mulheres jovens e sintomáticas e para todas as apresentações e vias de administração por igual. Além disso, comunicaram-se os riscos em termos relativos, que soam impactantes, sem o contexto do risco absoluto, que é o que verdadeiramente importa para uma pessoa concreta.

Os riscos reais, em números absolutos

Quando se traduzem os resultados daquele grupo com estrogénio mais progestativo para risco absoluto, por cada 10.000 mulheres por ano, a magnitude muda muito de aspeto. Estes foram os dados:

• Doença coronária: risco relativo 1,29, cerca de 7 casos adicionais por 10.000 mulheres por ano.
• AVC: risco relativo 1,41, cerca de 8 casos adicionais.
• Tromboembolismo venoso (coágulos): risco relativo em torno de 2,1, cerca de 18 casos adicionais.
• Cancro da mama invasivo: risco relativo 1,26, cerca de 8 casos adicionais por 10.000 mulheres por ano, ou seja, cerca de 38 casos face a 30, com um intervalo de confiança que roçava o limiar da não significação.

E na mesma balança houve benefícios: cancro colorretal com risco relativo 0,63, cerca de 6 casos menos, e a já mencionada redução de fratura da anca. A leitura honesta é que falamos de diferenças pequenas em termos absolutos, não de um perigo massivo para qualquer mulher que tome hormonas.

O matiz decisivo sobre o cancro da mama

Este ponto merece que nos detenhamos. O aumento de cancro da mama observado associa-se sobretudo ao progestativo sintético acrescentado, e não ao estrogénio em si. Demonstra-o o outro braço do mesmo estudo: nas mulheres histerectomizadas que receberam estrogénio isolado, sem progestativo, não houve aumento de cancro da mama, e observou-se até uma redução do risco, com um risco relativo em torno de 0,77 a 0,79 no seguimento prolongado. Ou seja, a parte que preocupa não é simplesmente tomar hormonas, mas que tipo de progestativo se combina e em que contexto.

Não todas as terapias hormonais são iguais: a via importa

Um dos maiores erros daquela extrapolação foi meter todas as formulações no mesmo saco. A via de administração muda o perfil de risco. O estradiol transdérmico, o que se absorve pela pele em adesivo ou gel, não se associa ao aumento de coágulos que aparece com a via oral. O estudo ESTHER quantificou-o: com estrogénio oral, o risco de tromboembolismo venoso tinha um odds ratio de 4,2, enquanto com o transdérmico foi de 0,9, essencialmente sem aumento. Quanto ao progestativo, nesse mesmo estudo a progesterona micronizada não se associou a mais risco trombótico: o seu odds ratio foi de 0,7. Por isso a norma britânica NICE recomenda considerar a via transdérmica em vez da oral nas mulheres com mais risco de trombose venosa, por exemplo com um índice de massa corporal acima de 30 (recomendação 1.5.28).

O caso à parte dos estrogénios vaginais

Quando o problema principal é a secura vaginal, os incómodos ou os sintomas urinários, existe uma opção que atua apenas onde se aplica: os estrogénios vaginais de baixa dose. Sendo uma ação local, não exigem acrescentar progestativo mesmo que a mulher conserve o útero e não acarretam os riscos sistémicos da terapia hormonal oral. É uma via distinta, com um perfil de segurança próprio.

Mitos frequentes, desmontados

• "A terapia hormonal dá cancro da mama." Dito assim, em geral, é falso. O risco absoluto no grupo com progestativo foi pequeno, em torno de 8 casos adicionais por 10.000 mulheres por ano, e com estrogénio isolado não aumentou e até se reduziu.
• "O estudo de 2002 demonstrou que as hormonas são más." Não o demonstrou. Foi uma má interpretação: extrapolaram-se resultados de mulheres mais velhas, com uma fórmula concreta, para mulheres jovens e sintomáticas, e apresentaram-se os riscos relativos sem o contexto do risco absoluto.
• "As hormonas protegem o coração." Não se deve apresentar assim. Os ensaios não mostraram benefício cardiovascular, e houve até risco em mulheres mais velhas ou com doença já estabelecida. Não é um tratamento cardioprotetor.
• "As hormonas bioidênticas preparadas na farmácia são mais seguras." Não há evidência de que as fórmulas magistrais compostas sejam mais seguras nem mais eficazes; não estão padronizadas nem sustentadas por ensaios, e as diretrizes desaconselham o seu uso.
• "É obrigatório suspendê-la aos 5 anos ou aos 60." Não existe esse limite rígido. A duração individualiza-se em função dos sintomas e do balanço benefício-risco, com reavaliação periódica, usando a dose mínima eficaz durante o tempo necessário.

A situação em Espanha

Em Espanha, a terapia hormonal está autorizada pela AEMPS para os sintomas da menopausa, como afrontamentos, suores noturnos e secura vaginal, e para a prevenção de osteoporose em mulheres com alto risco de fratura que não toleram outras opções. Estão comercializadas diferentes apresentações: estradiol em adesivo transdérmico e em comprimidos orais, progesterona micronizada oral e vaginal como proteção do endométrio em mulheres com útero, tibolona e estrogénios vaginais de baixa dose. A AEMPS mantém desde 2008 uma nota informativa que pede que se individualize cada caso e que se reavalie periodicamente se convém manter o tratamento; para os sintomas, prevê-o a curto prazo, com 2 ou 3 anos como exemplo, e não o considera justificado em mulheres sem sintomas. Convém saber que essa nota e os resumos das características do medicamento conservam um texto de segurança conservador, herdado em parte daquele estudo de 2002, que deve ser lido com o matiz da janela de oportunidade e do risco absoluto.

Em resumo, e o que fazer com esta informação

A terapia hormonal da menopausa é um tratamento eficaz para os afrontamentos e a atrofia geniturinária, e protege o osso. Os seus riscos existem mas, bem contextualizados em números absolutos e no momento adequado da vida, são pequenos para a maioria das mulheres saudáveis e sintomáticas; a via de administração e o tipo de progestativo mudam esse balanço. Se faz sentido para ti, em que formulação e durante quanto tempo é uma decisão que se toma com um profissional que conheça o teu caso, e não a partir de um título de notícia.

E essa conversa pode começar hoje. O que existe hoje em Espanha é um tratamento da menopausa com avaliação prévia, prescrição quando adequado por um médico inscrito na Ordem e acompanhamento contínuo. Se quiseres saber se se adequa ao teu caso, podes verificar se és elegível.