Aspirina para prevenir el infarto: qué dice la evidencia sobre tomarla a diario

Durante décadas, tomar una aspirina infantil cada mañana se vendió casi como un seguro de vida para el corazón. Hoy la foto es más fina: no es lo mismo tomarla porque ya has tenido un infarto o un ictus que tomarla para prevenir un primer evento cuando estás sano. Esa diferencia, la que separa la prevención secundaria de la primaria, es la que ha cambiado las recomendaciones en los últimos años. Aquí te explicamos qué dicen los grandes ensayos y las guías, con sus cifras, para que entiendas por qué la respuesta ya no es un sí para todo el mundo.

Qué hace la aspirina en el cuerpo

El ácido acetilsalicílico a dosis bajas es un antiagregante plaquetario: reduce la capacidad de las plaquetas de agruparse y formar trombos. Lo consigue bloqueando la síntesis de unas sustancias llamadas prostaglandinas, derivadas del ácido araquidónico, tanto en el endotelio que recubre los vasos como en las propias plaquetas. Dicho de forma sencilla, hace que la sangre coagule con más dificultad. Ese mismo mecanismo explica lo bueno y lo malo: si evita coágulos que taponan una arteria, protege del infarto y del ictus, pero si dificulta la coagulación en general, también favorece las hemorragias.

Prevención secundaria: cuando ya ha habido un evento

Aquí la evidencia es sólida y a favor. En personas que ya han sufrido un infarto, un ictus o tienen enfermedad arterial establecida, el gran metaanálisis de la ATT Collaboration mostró que la aspirina redujo los eventos vasculares graves del 8,2% al 6,7% por año (p<0,0001), con reducciones en torno a un quinto en el ictus total (2,08% frente a 2,54% por año, p=0,002). Los eventos coronarios bajaron en una proporción parecida, también en torno a un quinto (4,3% frente a 5,3% por año, p<0,0001).

Por eso las guías europeas siguen apoyando su uso en este escenario. La ESC de 2021 recomienda, en prevención secundaria, tratamiento con aspirina a 75-100 mg al día o, en caso de intolerancia, con clopidogrel a 75 mg al día. La clave es que en estos pacientes el riesgo de un nuevo evento es alto, y ese beneficio compensa el riesgo de sangrado.

Prevención primaria: aquí la balanza cambia

El debate está en las personas sanas que nunca han tenido un evento. En prevención primaria, el metaanálisis de la ATT Collaboration con 95.000 pacientes en seis ensayos encontró una reducción proporcional del 12% en eventos vasculares graves (0,51% con aspirina frente a 0,57% en control por año, p=0,0001). Suena bien, pero el matiz importa: el riesgo de sangrado fue en torno a un 50% mayor, y eso contrarrestó gran parte del beneficio. Cuando el riesgo basal de infarto es bajo, la protección absoluta que ganas es pequeña y el peligro de una hemorragia deja de ser un daño colateral asumible.

El ensayo ASPREE lo dejó bastante claro en ancianos sanos. Tras una mediana de 4,7 años, la enfermedad cardiovascular fue solo ligeramente menor con aspirina (10,7 frente a 11,3 eventos por 1.000 personas-año; HR 0,95; IC 95% 0,83-1,08), una diferencia no significativa. En cambio, la hemorragia mayor sí fue mayor: 3,8% frente a 2,8% (HR 1,38; IC 95% 1,18-1,62; p<0,001). La aspirina tampoco prolongó la supervivencia libre de discapacidad a lo largo de 5 años.

Hubo además una señal que conviene interpretar con prudencia: en ASPREE la muerte por cualquier causa fue de 12,7 por 1.000 personas-año con aspirina frente a 11,1 con placebo (HR 1,14; IC 95% 1,01-1,29), y el cáncer fue el principal contribuyente, con 1,6 muertes en exceso por 1.000 personas-año. Los propios autores pidieron cautela: es una señal, no una relación causal establecida, y no debe leerse como que la aspirina cause cáncer.

Qué dicen las guías hoy

Las recomendaciones han seguido a la evidencia. La USPSTF estadounidense recomienda que la decisión de iniciar aspirina a dosis bajas en prevención primaria en adultos de 40 a 59 años con un riesgo cardiovascular a 10 años igual o superior al 10% se tome de forma individual (grado C), y recomienda no iniciarla en adultos de 60 años o más (grado D). En Europa, la guía ESC de 2021 desaconseja los antiagregantes en personas con riesgo cardiovascular bajo o moderado precisamente por el riesgo de hemorragia.

Aun así, la inercia pesa. Se ha estimado que entre el 23% y el 46% de los adultos mayores en Estados Unidos siguen tomando aspirina a dosis bajas para prevención primaria pese al cambio de recomendaciones. Es un dato de población estadounidense y no puede extrapolarse a España, pero ilustra lo difícil que es desaprender un hábito que durante años se consideró prudente.

Presentaciones e indicaciones en España

En España la aspirina a dosis baja se comercializa, entre otros, como Adiro 100 mg, en comprimidos gastrorresistentes autorizados por la AEMPS (la presentación de 300 mg está autorizada, pero hoy no se comercializa), y como A.A.S. 100 mg. Las indicaciones autorizadas de A.A.S. 100 mg incluyen la profilaxis del infarto de miocardio y del reinfarto en angina inestable e historia de infarto, la prevención de la oclusión del bypass aortocoronario y el tratamiento de los ataques isquémicos transitorios en varones para reducir el riesgo de ictus.

Hay un detalle práctico importante: por su forma galénica de liberación diferida, Adiro no está indicado en el infarto agudo de miocardio; en una urgencia se recomienda triturar o masticar el comprimido para acelerar su absorción. Y un mito que conviene desmontar con dato: dosis superiores de aspirina no han mostrado mayor eficacia y sí aumentan el número de complicaciones. Más no es mejor.

Cuándo no conviene y precauciones

A.A.S. 100 mg está contraindicado en pacientes con úlcera gastroduodenal activa o recurrente, antecedentes de hemorragia o perforación gástrica tras tomar aspirina u otros AINE, enfermedad hemorrágica o riesgo de sangrado, y en quienes tengan asma o pólipos nasales inducidos o exacerbados por el ácido acetilsalicílico. Además, no debe administrarse aspirina a menores de 16 años con procesos febriles, gripe o varicela, por su asociación con el síndrome de Reye, un cuadro raro pero grave.

En resumen y qué puedes hacer hoy

Lo que conviene retener: la aspirina sigue siendo valiosa cuando ya ha habido un infarto, un ictus o enfermedad vascular establecida, pero en personas sanas su papel se ha reducido porque el sangrado pesa más que el beneficio. La decisión depende de tu riesgo cardiovascular real, y eso exige valoración individual, no un hábito heredado. Si además estás en la menopausia y quieres que un médico mire tu caso en conjunto, lo que sí existe hoy en España es el tratamiento de menopausia con evaluación previa, prescripción cuando procede por un médico colegiado y seguimiento continuo. El primer paso es comprobar si eres apta.