Aspirina para prevenir o infarto: o que diz a evidência sobre tomá-la diariamente

Durante décadas, tomar uma aspirina infantil todas as manhãs foi vendido quase como um seguro de vida para o coração. Hoje a fotografia é mais fina: não é o mesmo tomá-la porque já teve um infarto do miocárdio ou um AVC ou tomá-la para prevenir um primeiro evento quando está saudável. Essa diferença, a que separa a prevenção secundária da primária, é a que mudou as recomendações nos últimos anos. Aqui explicamos-lhe o que dizem os grandes ensaios e as recomendações, com os seus números, para que compreenda por que motivo a resposta já não é um sim para todo o mundo.

O que a aspirina faz no corpo

O ácido acetilsalicílico em doses baixas é um antiagregante plaquetário: reduz a capacidade das plaquetas de se agruparem e formarem trombos. Consegue-o bloqueando a síntese de umas substâncias chamadas prostaglandinas, derivadas do ácido araquidónico, tanto no endotélio que reveste os vasos como nas próprias plaquetas. Dito de forma simples, faz com que o sangue coagule com mais dificuldade. Esse mesmo mecanismo explica o bom e o mau: se evita coágulos que tapam uma artéria, protege do infarto do miocárdio e do AVC, mas se dificulta a coagulação em geral, também favorece as hemorragias.

Prevenção secundária: quando já houve um evento

Aqui a evidência é sólida e a favor. Em pessoas que já sofreram um infarto do miocárdio, um AVC ou que têm doença arterial estabelecida, a grande meta-análise da ATT Collaboration mostrou que a aspirina reduziu os eventos vasculares graves de 8,2% para 6,7% por ano (p<0,0001), com reduções na ordem de um quinto no AVC total (2,08% face a 2,54% por ano, p=0,002). Os eventos coronários desceram numa proporção semelhante, também na ordem de um quinto (4,3% face a 5,3% por ano, p<0,0001).

Por isso as recomendações europeias continuam a apoiar o seu uso neste cenário. A ESC de 2021 recomenda, em prevenção secundária, tratamento com aspirina a 75-100 mg por dia ou, em caso de intolerância, com clopidogrel a 75 mg por dia. A chave é que nestes doentes o risco de um novo evento é alto, e esse benefício compensa o risco de hemorragia.

Prevenção primária: aqui a balança muda

O debate está nas pessoas saudáveis que nunca tiveram um evento. Em prevenção primária, a meta-análise da ATT Collaboration com 95.000 doentes em seis ensaios encontrou uma redução proporcional de 12% em eventos vasculares graves (0,51% com aspirina face a 0,57% no controlo por ano, p=0,0001). Soa bem, mas a nuance importa: o risco de hemorragia foi cerca de 50% maior, e isso contrariou grande parte do benefício. Quando o risco basal de infarto do miocárdio é baixo, a proteção absoluta que se ganha é pequena e o perigo de uma hemorragia deixa de ser um dano colateral aceitável.

O ensaio ASPREE deixou-o bastante claro em idosos saudáveis. Após uma mediana de 4,7 anos, a doença cardiovascular foi apenas ligeiramente menor com aspirina (10,7 face a 11,3 eventos por 1.000 pessoas-ano; HR 0,95; IC 95% 0,83-1,08), uma diferença não significativa. Em contrapartida, a hemorragia maior foi realmente maior: 3,8% face a 2,8% (HR 1,38; IC 95% 1,18-1,62; p<0,001). A aspirina também não prolongou a sobrevivência livre de incapacidade ao longo de 5 anos.

Houve além disso um sinal que convém interpretar com prudência: no ASPREE a morte por qualquer causa foi de 12,7 por 1.000 pessoas-ano com aspirina face a 11,1 com placebo (HR 1,14; IC 95% 1,01-1,29), e o cancro foi o principal contribuinte, com 1,6 mortes em excesso por 1.000 pessoas-ano. Os próprios autores pediram cautela: é um sinal, não uma relação causal estabelecida, e não deve ler-se como se a aspirina causasse cancro.

O que dizem as recomendações hoje

As recomendações seguiram a evidência. A USPSTF norte-americana recomenda que a decisão de iniciar aspirina em dose baixa em prevenção primária em adultos de 40 a 59 anos com um risco cardiovascular a 10 anos igual ou superior a 10% seja tomada de forma individual (grau C), e recomenda não a iniciar em adultos com 60 anos ou mais (grau D). Na Europa, a orientação da ESC de 2021 desaconselha os antiagregantes em pessoas com risco cardiovascular baixo ou moderado precisamente pelo risco de hemorragia.

Mesmo assim, a inércia pesa. Estimou-se que entre 23% e 46% dos adultos mais velhos nos Estados Unidos continuam a tomar aspirina em dose baixa para prevenção primária apesar da mudança de recomendações. É um dado de população norte-americana e não pode extrapolar-se para Espanha, mas ilustra o quão difícil é desaprender um hábito que durante anos se considerou prudente.

Apresentações e indicações em Espanha

Em Espanha a aspirina em dose baixa é comercializada, entre outros, como Adiro 100 mg, em comprimidos gastrorresistentes autorizados pela AEMPS (a apresentação de 300 mg está autorizada, mas hoje não é comercializada), e como A.A.S. 100 mg. As indicações autorizadas de A.A.S. 100 mg incluem a profilaxia do infarto do miocárdio e do reinfarto em angina instável e história de infarto, a prevenção da oclusão do bypass aortocoronário e o tratamento dos acidentes isquémicos transitórios em homens para reduzir o risco de AVC.

Há um detalhe prático importante: pela sua forma galénica de libertação diferida, o Adiro não está indicado no enfarte agudo do miocárdio; numa urgência recomenda-se triturar ou mastigar o comprimido para acelerar a sua absorção. E um mito que convém desmontar com dados: doses superiores de aspirina não mostraram maior eficácia e aumentam sim o número de complicações. Mais não é melhor.

Quando não convém e precauções

O A.A.S. 100 mg está contraindicado em doentes com úlcera gastroduodenal ativa ou recorrente, antecedentes de hemorragia ou perfuração gástrica após tomar aspirina ou outros AINE, doença hemorrágica ou risco de hemorragia, e em quem tenha asma ou pólipos nasais induzidos ou agravados pelo ácido acetilsalicílico. Além disso, não deve administrar-se aspirina a menores de 16 anos com processos febris, gripe ou varicela, pela sua associação com a síndrome de Reye, um quadro raro mas grave.

Em resumo e o que pode fazer hoje

O que convém retermos: a aspirina continua a ser valiosa quando já houve um infarto do miocárdio, um AVC ou doença vascular estabelecida, mas em pessoas saudáveis o seu papel reduziu-se porque a hemorragia pesa mais do que o benefício. A decisão depende do seu risco cardiovascular real, e isso exige avaliação individual, não um hábito herdado. Se, além disso, está na menopausa e quer que um médico olhe para o seu caso no seu conjunto, o que existe hoje em Espanha é o tratamento da menopausa com avaliação prévia, prescrição quando adequado por um médico inscrito na Ordem e acompanhamento contínuo. O primeiro passo é verificar se é elegível.