Aspirina per prevenire l'infarto: cosa dice l'evidenza sull'assumerla ogni giorno

Per decenni, prendere un'aspirina a basso dosaggio ogni mattina è stata proposta quasi come un'assicurazione sulla vita per il cuore. Oggi il quadro è più sfumato: non è la stessa cosa assumerla perché hai già avuto un infarto o un ictus oppure assumerla per prevenire un primo evento quando sei sano. Questa differenza, quella che separa la prevenzione secondaria dalla primaria, è ciò che ha cambiato le raccomandazioni negli ultimi anni. Qui ti spieghiamo cosa dicono i grandi studi e le linee guida, con le loro cifre, perché tu capisca perché la risposta non è più un sì per tutti.

Cosa fa l'aspirina nell'organismo

L'acido acetilsalicilico a basso dosaggio è un antiaggregante piastrinico: riduce la capacità delle piastrine di aggregarsi e formare trombi. Lo fa bloccando la sintesi di alcune sostanze chiamate prostaglandine, derivate dall'acido arachidonico, sia nell'endotelio che riveste i vasi sia nelle piastrine stesse. Detto in modo semplice, rende più difficile la coagulazione del sangue. Questo stesso meccanismo spiega il bene e il male: se evita coaguli che ostruiscono un'arteria protegge dall'infarto e dall'ictus, ma se ostacola la coagulazione in generale favorisce anche le emorragie.

Prevenzione secondaria: quando un evento c'è già stato

Qui l'evidenza è solida e a favore. Nelle persone che hanno già avuto un infarto, un ictus o che presentano una malattia arteriosa accertata, la grande metanalisi della ATT Collaboration ha mostrato che l'aspirina ha ridotto gli eventi vascolari gravi dall'8,2% al 6,7% l'anno (p<0,0001), con riduzioni di circa un quinto nell'ictus totale (2,08% rispetto a 2,54% l'anno, p=0,002). Gli eventi coronarici sono diminuiti in proporzione simile, anche in questo caso di circa un quinto (4,3% rispetto a 5,3% l'anno, p<0,0001).

Per questo le linee guida europee continuano a sostenerne l'uso in questo scenario. Le linee guida ESC del 2021 raccomandano, in prevenzione secondaria, il trattamento con aspirina a 75-100 mg al giorno oppure, in caso di intolleranza, con clopidogrel a 75 mg al giorno. Il punto chiave è che in questi pazienti il rischio di un nuovo evento è alto, e quel beneficio compensa il rischio di sanguinamento.

Prevenzione primaria: qui la bilancia cambia

Il dibattito riguarda le persone sane che non hanno mai avuto un evento. In prevenzione primaria, la metanalisi della ATT Collaboration con 95.000 pazienti in sei studi ha rilevato una riduzione proporzionale del 12% degli eventi vascolari gravi (0,51% con aspirina rispetto a 0,57% nel gruppo di controllo per anno, p=0,0001). Suona bene, ma la sfumatura conta: il rischio di sanguinamento è stato circa il 50% più alto, e questo ha controbilanciato gran parte del beneficio. Quando il rischio di base di infarto è basso, la protezione assoluta che si guadagna è piccola e il pericolo di un'emorragia smette di essere un danno collaterale accettabile.

Lo studio ASPREE lo ha chiarito abbastanza bene negli anziani sani. Dopo una mediana di 4,7 anni, la malattia cardiovascolare è risultata solo lievemente inferiore con aspirina (10,7 contro 11,3 eventi per 1.000 persone-anno; HR 0,95; IC 95% 0,83-1,08), una differenza non significativa. Al contrario, l'emorragia maggiore è stata effettivamente più frequente: 3,8% rispetto a 2,8% (HR 1,38; IC 95% 1,18-1,62; p<0,001). L'aspirina inoltre non ha prolungato la sopravvivenza libera da disabilità nell'arco di 5 anni.

C'è stato inoltre un segnale che conviene interpretare con prudenza: in ASPREE la morte per qualsiasi causa è stata di 12,7 per 1.000 persone-anno con aspirina rispetto a 11,1 con placebo (HR 1,14; IC 95% 1,01-1,29), e il cancro è stato il principale contributore, con 1,6 morti in eccesso per 1.000 persone-anno. Gli stessi autori hanno invitato alla cautela: è un segnale, non una relazione causale accertata, e non va letto come se l'aspirina causasse il cancro.

Cosa dicono oggi le linee guida

Le raccomandazioni hanno seguito l'evidenza. La USPSTF statunitense raccomanda che la decisione di iniziare l'aspirina a basso dosaggio in prevenzione primaria negli adulti dai 40 ai 59 anni con un rischio cardiovascolare a 10 anni pari o superiore al 10% venga presa caso per caso (grado C), e raccomanda di non iniziarla negli adulti di 60 anni o più (grado D). In Europa, la linea guida ESC del 2021 sconsiglia gli antiaggreganti nelle persone con rischio cardiovascolare basso o moderato proprio per il rischio di emorragia.

Nonostante ciò, l'inerzia pesa. Si è stimato che tra il 23% e il 46% degli adulti anziani negli Stati Uniti continui ad assumere aspirina a basso dosaggio per la prevenzione primaria malgrado il cambio delle raccomandazioni. È un dato relativo alla popolazione statunitense e non può essere estrapolato alla Spagna, ma illustra quanto sia difficile disimparare un'abitudine considerata prudente per anni.

Confezioni e indicazioni in Spagna

In Spagna l'aspirina a basso dosaggio è commercializzata, tra gli altri, come Adiro 100 mg, in compresse gastroresistenti autorizzate dall'AEMPS (l'agenzia spagnola del farmaco; la confezione da 300 mg è autorizzata ma oggi non è in commercio), e come A.A.S. 100 mg. Le indicazioni autorizzate in Spagna di A.A.S. 100 mg comprendono la profilassi dell'infarto del miocardio e del reinfarto nell'angina instabile e in caso di storia di infarto, la prevenzione dell'occlusione del bypass aortocoronarico e il trattamento degli attacchi ischemici transitori negli uomini per ridurre il rischio di ictus.

C'è un dettaglio pratico importante: per la sua forma farmaceutica a rilascio ritardato, Adiro non è indicato nell'infarto miocardico acuto; in un'emergenza si raccomanda di frantumare o masticare la compressa per accelerarne l'assorbimento. E un mito che conviene smontare con i dati: dosi superiori di aspirina non hanno mostrato una maggiore efficacia e aumentano invece il numero di complicanze. Di più non significa meglio.

Quando non è indicata e precauzioni

A.A.S. 100 mg è controindicato nei pazienti con ulcera gastroduodenale attiva o recidivante, precedenti di emorragia o perforazione gastrica dopo l'assunzione di aspirina o di altri FANS, malattia emorragica o rischio di sanguinamento, e in chi presenta asma o polipi nasali indotti o esacerbati dall'acido acetilsalicilico. Inoltre, l'aspirina non deve essere somministrata a minori di 16 anni con stati febbrili, influenza o varicella, per la sua associazione con la sindrome di Reye, un quadro raro ma grave.

In sintesi e cosa puoi fare oggi

Ciò che conviene ricordare: l'aspirina resta preziosa quando c'è già stato un infarto, un ictus o una malattia vascolare accertata, ma nelle persone sane il suo ruolo si è ridotto perché il sanguinamento pesa più del beneficio. La decisione dipende dal tuo rischio cardiovascolare reale, e questo richiede una valutazione individuale, non un'abitudine ereditata. Se in più sei in menopausa e vuoi che un medico guardi il tuo caso nel suo insieme, ciò che esiste oggi in Spagna è il trattamento della menopausa con valutazione preliminare, prescrizione quando appropriata da parte di un medico iscritto all'albo e follow-up continuo. Il primo passo è verificare se sei idonea.