Aspirine pour prévenir l'infarctus : ce que dit la science sur une prise quotidienne

Pendant des décennies, prendre une petite aspirine chaque matin a été présenté presque comme une assurance-vie pour le cœur. Aujourd'hui, le tableau est plus nuancé : ce n'est pas la même chose de la prendre parce qu'on a déjà eu un infarctus ou un accident vasculaire cérébral que de la prendre pour prévenir un premier événement lorsqu'on est en bonne santé. C'est cette différence, celle qui sépare la prévention secondaire de la prévention primaire, qui a fait évoluer les recommandations ces dernières années. Nous vous expliquons ici ce que disent les grands essais et les recommandations, chiffres à l'appui, pour que vous compreniez pourquoi la réponse n'est plus un oui pour tout le monde.

Ce que fait l'aspirine dans l'organisme

L'acide acétylsalicylique à faible dose est un antiagrégant plaquettaire : il réduit la capacité des plaquettes à s'agréger et à former des thrombus. Il y parvient en bloquant la synthèse de substances appelées prostaglandines, dérivées de l'acide arachidonique, à la fois dans l'endothélium qui tapisse les vaisseaux et dans les plaquettes elles-mêmes. Dit simplement, il rend la coagulation du sang plus difficile. Ce même mécanisme explique le bon et le mauvais côté : s'il évite les caillots qui bouchent une artère, il protège de l'infarctus et de l'accident vasculaire cérébral, mais s'il gêne la coagulation de façon générale, il favorise aussi les hémorragies.

Prévention secondaire : quand un événement a déjà eu lieu

Ici, les données sont solides et favorables. Chez les personnes qui ont déjà subi un infarctus, un accident vasculaire cérébral ou qui présentent une maladie artérielle établie, la grande méta-analyse de l'ATT Collaboration a montré que l'aspirine réduisait les événements vasculaires graves de 8,2 % à 6,7 % par an (p<0,0001), avec des réductions d'environ un cinquième pour l'ensemble des accidents vasculaires cérébraux (2,08 % contre 2,54 % par an, p=0,002). Les événements coronariens ont diminué dans une proportion comparable, également d'environ un cinquième (4,3 % contre 5,3 % par an, p<0,0001).

C'est pourquoi les recommandations européennes continuent de soutenir son usage dans ce contexte. L'ESC de 2021 recommande, en prévention secondaire, un traitement par aspirine à 75-100 mg par jour ou, en cas d'intolérance, par clopidogrel à 75 mg par jour. La clé, c'est que chez ces patients le risque d'un nouvel événement est élevé, et ce bénéfice compense le risque hémorragique.

Prévention primaire : ici, la balance change

Le débat concerne les personnes en bonne santé qui n'ont jamais eu d'événement. En prévention primaire, la méta-analyse de l'ATT Collaboration portant sur 95 000 patients dans six essais a retrouvé une réduction proportionnelle de 12 % des événements vasculaires graves (0,51 % sous aspirine contre 0,57 % dans le groupe contrôle par an, p=0,0001). Cela semble bien, mais la nuance compte : le risque hémorragique a été supérieur d'environ 50 %, ce qui a contrebalancé une grande partie du bénéfice. Lorsque le risque de base d'infarctus est faible, la protection absolue gagnée est petite et le danger d'une hémorragie cesse d'être un dommage collatéral acceptable.

L'essai ASPREE l'a montré assez clairement chez des personnes âgées en bonne santé. Après un suivi médian de 4,7 ans, la maladie cardiovasculaire n'a été que légèrement moins fréquente sous aspirine (10,7 contre 11,3 événements pour 1 000 personnes-années ; HR 0,95 ; IC 95 % 0,83-1,08), une différence non significative. En revanche, l'hémorragie majeure a bien été plus fréquente : 3,8 % contre 2,8 % (HR 1,38 ; IC 95 % 1,18-1,62 ; p<0,001). L'aspirine n'a pas non plus prolongé la survie sans incapacité sur 5 ans.

Il y a eu par ailleurs un signal qu'il convient d'interpréter avec prudence : dans ASPREE, les décès toutes causes confondues ont été de 12,7 pour 1 000 personnes-années sous aspirine contre 11,1 sous placebo (HR 1,14 ; IC 95 % 1,01-1,29), le cancer étant le principal contributeur, avec 1,6 décès en excès pour 1 000 personnes-années. Les auteurs eux-mêmes ont appelé à la prudence : il s'agit d'un signal, non d'une relation causale établie, et cela ne doit pas être lu comme si l'aspirine provoquait un cancer.

Ce que disent les recommandations aujourd'hui

Les recommandations ont suivi les données. L'USPSTF américaine recommande que la décision d'instaurer une aspirine à faible dose en prévention primaire chez les adultes de 40 à 59 ans dont le risque cardiovasculaire à 10 ans est égal ou supérieur à 10 % soit prise au cas par cas (grade C), et recommande de ne pas l'instaurer chez les adultes de 60 ans ou plus (grade D). En Europe, la recommandation ESC de 2021 déconseille les antiagrégants chez les personnes à risque cardiovasculaire faible ou modéré, précisément à cause du risque hémorragique.

Malgré tout, l'inertie pèse. On a estimé qu'entre 23 % et 46 % des adultes âgés aux États-Unis continuent de prendre de l'aspirine à faible dose en prévention primaire malgré le changement de recommandations. C'est une donnée de population américaine et elle ne peut pas être extrapolée à l'Espagne, mais elle illustre à quel point il est difficile de désapprendre une habitude considérée pendant des années comme prudente.

Présentations et indications en Espagne

En Espagne, l'aspirine à faible dose est commercialisée, entre autres, sous le nom d'Adiro 100 mg, en comprimés gastro-résistants autorisés par l'AEMPS (l'agence espagnole du médicament ; la présentation de 300 mg est autorisée mais n'est pas commercialisée actuellement), et sous le nom d'A.A.S. 100 mg. Les indications autorisées d'A.A.S. 100 mg comprennent la prophylaxie de l'infarctus du myocarde et de la récidive d'infarctus en cas d'angor instable et d'antécédent d'infarctus, la prévention de l'occlusion du pontage aorto-coronarien et le traitement des accidents ischémiques transitoires chez l'homme afin de réduire le risque d'accident vasculaire cérébral.

Un détail pratique important : en raison de sa forme galénique à libération retardée, Adiro n'est pas indiqué dans l'infarctus aigu du myocarde ; en situation d'urgence, il est recommandé d'écraser ou de croquer le comprimé pour accélérer son absorption. Et voici un mythe qu'il convient de démonter chiffres en main : des doses supérieures d'aspirine n'ont pas montré une plus grande efficacité et augmentent bien le nombre de complications. Plus ne veut pas dire mieux.

Quand elle n'est pas indiquée et précautions

A.A.S. 100 mg est contre-indiqué chez les patients présentant un ulcère gastroduodénal actif ou récurrent, des antécédents d'hémorragie ou de perforation gastrique après la prise d'aspirine ou d'autres AINS, une maladie hémorragique ou un risque de saignement, ainsi que chez ceux qui présentent un asthme ou des polypes nasaux induits ou aggravés par l'acide acétylsalicylique. De plus, l'aspirine ne doit pas être administrée aux moins de 16 ans en cas d'épisode fébrile, de grippe ou de varicelle, en raison de son association avec le syndrome de Reye, un tableau rare mais grave.

En résumé et ce que vous pouvez faire dès aujourd'hui

Ce qu'il faut retenir : l'aspirine reste précieuse lorsqu'il y a déjà eu un infarctus, un accident vasculaire cérébral ou une maladie vasculaire établie, mais chez les personnes en bonne santé son rôle s'est réduit parce que le risque hémorragique pèse plus lourd que le bénéfice. La décision dépend de votre risque cardiovasculaire réel, et cela exige une évaluation individuelle, pas une habitude héritée. Si vous êtes aussi en ménopause et souhaitez qu'un médecin examine votre situation dans son ensemble, ce qui existe aujourd'hui en Espagne, c'est le traitement de la ménopause avec une évaluation préalable, une prescription lorsqu'elle est justifiée par un médecin inscrit à l'ordre et un suivi continu. La première étape consiste à vérifier si vous êtes éligible.