الأسبرين للوقاية من احتشاء عضلة القلب: ماذا تقول الأدلة عن تناوله يوميًا

لعقود طويلة، جرى تسويق تناول قرص أسبرين صغير كل صباح وكأنه بوليصة تأمين على حياة القلب. اليوم الصورة أدقّ: ليس تناوله لأنك أصبت سابقًا باحتشاء عضلة القلب أو بسكتة دماغية كتناوله للوقاية من حدث أول وأنت سليم. هذا الفرق، وهو ما يفصل الوقاية الثانوية عن الوقاية الأولية، هو الذي غيّر التوصيات في السنوات الأخيرة. نشرح هنا ما تقوله التجارب السريرية الكبرى والإرشادات، بأرقامها، لتفهم لماذا لم تعد الإجابة نعم للجميع.

ماذا يفعل الأسبرين في الجسم

حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعات منخفضة هو مضاد لتكدّس الصفيحات: يقلّل قدرة الصفيحات على التجمّع وتشكيل الخثرات. ويحقّق ذلك بحصر تصنيع مواد تُسمّى البروستاغلاندينات، المشتقة من حمض الأراكيدونيك، سواء في البَشْرة الداخلية (البِطانة) المُغطِّية للأوعية أو في الصفيحات نفسها. بعبارة بسيطة، يجعل تخثّر الدم أصعب. وهذه الآلية نفسها تفسّر الجانب الجيد والجانب السيئ: فإن منع خثرات تسدّ شريانًا فهو يحمي من احتشاء عضلة القلب ومن السكتة الدماغية، ولكن إن أعاق التخثّر بشكل عام فهو يهيّئ كذلك لحدوث النزوف.

الوقاية الثانوية: عندما يكون الحدث قد وقع فعلًا

هنا الأدلة قوية ومؤيّدة. لدى الأشخاص الذين أصيبوا سابقًا باحتشاء عضلة القلب أو بسكتة دماغية أو لديهم مرض شرياني مثبت، أظهر التحليل التلوي الكبير لـ ATT Collaboration أن الأسبرين خفّض الأحداث الوعائية الخطيرة من 8,2% إلى 6,7% سنويًا (p<0,0001)، مع انخفاضات بحدود الخُمس في السكتة الدماغية الكلية (2,08% مقابل 2,54% سنويًا، p=0,002). وانخفضت الأحداث التاجية بنسبة مماثلة، بحدود الخُمس أيضًا (4,3% مقابل 5,3% سنويًا، p<0,0001).

لذلك تواصل الإرشادات الأوروبية دعم استخدامه في هذا السياق. توصي إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعام 2021، في الوقاية الثانوية، بالعلاج بالأسبرين بجرعة 75-100 ملغ يوميًا، أو بكلوبيدوغريل بجرعة 75 ملغ يوميًا في حال عدم التحمّل. والمفتاح هو أن خطر حدوث حدث جديد عند هؤلاء المرضى مرتفع، وهذه الفائدة تعوّض خطر النزف.

الوقاية الأولية: هنا تتغيّر كفّة الميزان

الجدل يخصّ الأشخاص الأصحاء الذين لم يتعرّضوا لأي حدث قط. في الوقاية الأولية، وجد التحليل التلوي لـ ATT Collaboration، الذي شمل 95.000 مريض في ست تجارب، انخفاضًا نسبيًا بمقدار 12% في الأحداث الوعائية الخطيرة (0,51% مع الأسبرين مقابل 0,57% في مجموعة الشاهد سنويًا، p=0,0001). يبدو ذلك جيدًا، لكن التفصيل مهم: كان خطر النزف أعلى بنحو 50%، وهذا قابل جزءًا كبيرًا من الفائدة. فعندما يكون الخطر الأساسي لاحتشاء عضلة القلب منخفضًا، تكون الحماية المطلقة التي تكسبها صغيرة، ويتوقف خطر النزف عن كونه ضررًا جانبيًا مقبولًا.

وقد أوضحت تجربة ASPREE ذلك بجلاء لدى المسنّين الأصحاء. بعد وسيط متابعة 4,7 سنوات، كانت أمراض القلب والأوعية الدموية أقل بقليل فقط مع الأسبرين (10,7 مقابل 11,3 حدثًا لكل 1.000 شخص-سنة؛ HR 0,95؛ فاصل ثقة 95%: 0,83-1,08)، وهو فرق غير ذي دلالة. في المقابل، كان النزف الكبير أعلى فعلًا: 3,8% مقابل 2,8% (HR 1,38؛ فاصل ثقة 95%: 1,18-1,62؛ p<0,001). كما لم يُطِل الأسبرين البقاء الخالي من العَجْز على مدى 5 سنوات.

وكانت هناك أيضًا إشارة يُستحسن تفسيرها بحذر: في ASPREE بلغت الوفاة لأي سبب 12,7 لكل 1.000 شخص-سنة مع الأسبرين مقابل 11,1 مع الدواء الغُفل (HR 1,14؛ فاصل ثقة 95%: 1,01-1,29)، وكان السرطان المساهم الرئيسي، بزيادة 1,6 وفاة لكل 1.000 شخص-سنة. وقد طلب الباحثون أنفسهم التزام الحذر: إنها إشارة، وليست علاقة سببية مُثبتة، ولا ينبغي قراءتها على أن الأسبرين يسبّب السرطان.

ماذا تقول الإرشادات اليوم

سارت التوصيات في اتجاه الأدلة. توصي فرقة العمل الأمريكية للخدمات الوقائية (USPSTF) بأن يُتَّخذ قرار البدء بالأسبرين بجرعة منخفضة في الوقاية الأولية لدى البالغين بين 40 و59 عامًا الذين يبلغ خطرهم القلبي الوعائي على 10 سنوات 10% أو أكثر بصورة فردية (الدرجة C)، وتوصي بعدم البدء به لدى البالغين في سن 60 عامًا أو أكثر (الدرجة D). وفي أوروبا، تنصح إرشادات ESC لعام 2021 بعدم استخدام مضادات تكدّس الصفيحات لدى الأشخاص ذوي الخطر القلبي الوعائي المنخفض أو المتوسط، وذلك تحديدًا بسبب خطر النزف.

ومع ذلك، فإن قوة العادة ثقيلة. قُدِّر أن ما بين 23% و46% من كبار السن في الولايات المتحدة ما زالوا يتناولون الأسبرين بجرعة منخفضة للوقاية الأولية رغم تغيّر التوصيات. هذه بيانات تخص سكان الولايات المتحدة ولا يمكن تعميمها على إسبانيا، لكنها توضّح كم يصعب التخلّي عن عادة اعتُبرت لسنوات تصرفًا حصيفًا.

الأشكال الدوائية والاستطبابات في إسبانيا

في إسبانيا يُسوّق الأسبرين بجرعة منخفضة، بين مستحضرات أخرى، باسم Adiro 100 ملغ، في أقراص مقاومة للعصارة المعدية مرخّصة من الوكالة الإسبانية للأدوية والمنتجات الصحية (AEMPS) (عيار 300 ملغ مرخّص لكنه غير مسوّق حاليًا)، وكذلك باسم A.A.S. 100 ملغ. وتشمل الاستطبابات المرخّصة لـ A.A.S. 100 ملغ الوقاية من احتشاء عضلة القلب ومن تكرار الاحتشاء في الذبحة الصدرية غير المستقرة وعند وجود سابقة احتشاء، والوقاية من انسداد المجازة الأبهرية التاجية (bypass)، ومعالجة النشبات الدماغية العابرة عند الذكور لتقليل خطر السكتة الدماغية.

وهناك تفصيل عملي مهم: بسبب شكله الصيدلاني ذي التحرّر المؤجّل، فإن Adiro غير مُستطَب في احتشاء عضلة القلب الحاد؛ وفي حالة الطوارئ يُنصح بسحق القرص أو مضغه لتسريع امتصاصه. وثمة خرافة يجدر تفكيكها بالأرقام: الجرعات الأعلى من الأسبرين لم تُظهر فعالية أكبر، بل تزيد عدد المضاعفات. الأكثر ليس أفضل.

متى لا يُنصح به والاحتياطات

A.A.S. 100 ملغ مضاد استطباب عند المرضى الذين لديهم قرحة مَعِدية اثني عشرية نشطة أو متكرّرة، أو سابقة نزف معدي أو انثقاب المعدة بعد تناول الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى، أو أمراض نزفية أو خطر نزف، وكذلك عند من لديهم ربو أو سلائل أنفية محدثة أو متفاقمة بحمض أسيتيل الساليسيليك. كما لا ينبغي إعطاء الأسبرين لمن هم أقل من 16 عامًا في حالات الحمّى أو الإنفلونزا أو جدري الماء (الحُماق)، بسبب ارتباطه بمتلازمة راي، وهي حالة نادرة لكنها خطيرة.

الخلاصة وما يمكنك فعله اليوم

ما يجدر تذكّره: يبقى الأسبرين ذا قيمة عندما يكون قد حدث احتشاء عضلة القلب أو سكتة دماغية أو يوجد مرض وعائي مثبت، لكن دوره عند الأشخاص الأصحاء تراجع لأن كفّة النزف ترجح على كفّة الفائدة. القرار يتوقف على خطرك القلبي الوعائي الحقيقي، وهذا يتطلب تقييمًا فرديًا، لا عادة موروثة. وإذا كنتِ أيضًا في سن الإياس وتريدين أن ينظر طبيب في حالتك ككل، فالمتاح اليوم في إسبانيا هو علاج سن الإياس مع تقييم مسبق، ووصف للعلاج عند الاقتضاء من طبيب مسجّل في النقابة، ومتابعة مستمرة. والخطوة الأولى هي التحقق مما إذا كنتِ مؤهلة.