بدء العلاج الهرموني في سن الستين أو أكثر: متى يُعاد النظر فيه وما البدائل المتاحة

بدء العلاج الهرموني لسن اليأس في سن الستين أو أكثر ليس مستبعدًا، لكن الميزان يتغيّر. فبالنسبة إلى النساء اللواتي يبدأنه بعد الستين، أو بعد أكثر من 10 سنوات من آخر دورة شهرية، ترى جمعية سن اليأس (The Menopause Society) أن نسبة الفائدة إلى الخطر أقل ملاءمة، بسبب ارتفاع الخطر المطلق لأمراض القلب التاجية والسكتة الدماغية والتخثر الوريدي والخرف. لذلك يُعاد النظر فيه حالةً بحالة، ولا سيما عندما تستمر الهبّات الساخنة وتُثقل الحياة اليومية، كما توجد بدائل موضعية وغير هرمونية تستحق المعرفة.

لماذا يرسم سن الستين ومرور 10 سنوات على سن اليأس خطًّا فاصلًا

يلخّص بيان الموقف لعام 2022 الصادر عن جمعية سن اليأس، المعروفة سابقًا بجمعية سن اليأس لأمريكا الشمالية، الأمر على النحو التالي: لدى النساء دون الستين أو خلال 10 سنوات من بدء سن اليأس، ومن دون موانع استعمال، يكون الميزان مواتيًا لعلاج الهبّات الساخنة المزعجة والوقاية من فقدان العظم. وبعد تلك النقطة ينطلق العلاج نفسه من أرضية مختلفة. وتضيف أن المخاطر تتوقف على نوع الهرمون والجرعة والمدة وطريقة الإعطاء وتوقيت البدء واستعمال البروجستيرون من عدمه. وللاطلاع على الإطار العام، يمكنك قراءة ما هو العلاج الهرموني، ولمن يُوصف، وما مخاطره الحقيقية.

السبب في جوهره حسابي. فالنشرة الفنية للاصقة إستراديول مرخّصة في إسبانيا تشرح ذلك بمثال السكتة الدماغية: يرتبط العلاج الهرموني بخطر نسبي للسكتة الدماغية الإقفارية يصل إلى 1.5 ضعف، وهذا الخطر النسبي لا يتغيّر مع العمر؛ لكن بما أن الخطر الأساسي للسكتة يرتفع مع السنين، فإن عدد الحالات الإضافية يزداد لدى النساء الأكبر سنًّا. وتشير النشرة نفسها إلى أن خطر أمراض القلب التاجية أعلى قليلًا لدى مستخدمات العلاج المركّب اللواتي تجاوزن الستين.

في إسبانيا، نشر اتحاد من الجمعيات العلمية بتنسيق من الجمعية الإسبانية لدراسة سن اليأس (AEEM) عام 2022 معايير أهلية للعلاج الهرموني، استنادًا إلى 14 مراجعة منهجية و32 تحليلًا تجميعيًا. ومن بين المجالات التي شملها التحليل العمرُ وتوقيت سن اليأس، وتُصنَّف كل حالة ضمن أربع فئات، من الاستعمال دون قيود إلى عدم الاستعمال.

ما تُظهره التجارب عندما يبدأ العلاج متأخرًا

يأتي جزء كبير مما نعرفه من دراسة WHI التي شملت نساء تتراوح أعمارهن بين 50 و79 عامًا. ووجد تحليلها بحسب الوقت المنقضي منذ سن اليأس (Rossouw، JAMA 2007) تدرّجًا في خطر أمراض القلب التاجية: نسبة خطر (hazard ratio) قدرها 0.76 لدى من مضى على سن اليأس لديهن أقل من 10 سنوات، و1.10 بين 10 و19 سنة، و1.28 عند 20 سنة أو أكثر. وبالأرقام المطلقة، انتقل الأمر من 6 حالات أقل إلى 17 حالة أكثر لكل 10,000 امرأة سنويًا. أما السكتة الدماغية فقد ازدادت من دون فروق واضحة بحسب العمر.

تصل مراجعة كوكرين لعام 2015، التي شملت 19 تجربة و40,410 امرأة، إلى نتيجة مشابهة. فاللواتي بدأن خلال 10 سنوات من سن اليأس سجّلن وفيات أقل (خطر نسبي 0.70) وأمراضًا تاجية أقل (0.52). أما اللواتي بدأن لاحقًا فلم يحصلن على أثر ملموس في الوفيات ولا في القلب، لكن سُجّلت لديهن سكتات دماغية أكثر (1.21) وتخثرات وريدية أكثر (1.96).

ويحدث أمر مشابه مع الذاكرة. ففي دراسة WHIMS، لدى نساء في سن 65 عامًا أو أكثر، ضاعف الجمع بين الإستروجين والبروجستيرون خطر الخرف المحتمل (نسبة خطر 2.05)، أي نحو 23 حالة إضافية لكل 10,000 امرأة سنويًا. وتذكر النشرات الفنية الإسبانية ذلك: فالعلاج الهرموني لا يحسّن الوظيفة الإدراكية، وثمة مؤشرات على ارتفاع خطر الخرف المحتمل لدى النساء اللواتي يبدأنه بعد سن 65.

ملاحظة مهمة: استخدمت دراسة WHI إستروجينات الخيل المقترنة عن طريق الفم وأسيتات الميدروكسي بروجستيرون، وليست كل التركيبات تتصرّف بالطريقة نفسها. ففي دراسة بريطانية كبيرة شملت نساء بين 40 و79 عامًا (BMJ 2019)، ارتبط العلاج الفموي بمزيد من التخثر الوريدي (نسبة أرجحية 1.58) بينما لم يرتبط العلاج عبر الجلد بذلك (0.93). إنها بيانات رصدية وتتعلق بالتخثر، لا بالنوبة القلبية ولا بالذاكرة.

وماذا عن سرطان الثدي: هل يتغيّر شيء مع العمر؟

وجد التحليل التجميعي الذي أجرته مجموعة التعاون حول العوامل الهرمونية في سرطان الثدي (The Lancet، 2019)، والذي شمل 108,647 امرأة مصابة بسرطان الثدي، أن جميع أنواع العلاج الهرموني، باستثناء الإستروجينات المهبلية، ارتبطت بخطر زائد يتزايد مع مدة الاستعمال ويكون أكبر مع الإستروجين والبروجستيرون معًا. ووفق تقديره، فإن 5 سنوات من العلاج ابتداءً من سن الخمسين تعني حالة إضافية واحدة لكل 50 مستخدمة للإستروجين مع بروجستيرون يومي، وحالة لكل 70 مع بروجستيرون متقطع، وحالة لكل 200 مع الإستروجين وحده. وكان هذا الخطر النسبي الزائد يتراجع عند بدء العلاج بعد الستين. وفي دراسة WHI، لم يزد الإستروجين وحده من سرطان الثدي (نسبة خطر تراكمية 0.79).

متى يُعاد طرحه بعد الستين

كون الميزان أقل ملاءمة لا يعني أن الباب مغلق. فالهبّات الساخنة لا تنتهي دائمًا بسرعة: في دراسة SWAN بلغ الوسيط لمدة الهبّات الساخنة المتكررة 7.4 سنوات، ووجد مسح أسترالي شمل 2,020 امرأة أعراضًا وعائية حركية متوسطة إلى شديدة لدى 6.5% من النساء بعد سن اليأس اللواتي تتراوح أعمارهن بين 60 و65 عامًا. وتقبل جمعية سن اليأس علاجات أطول عند وجود داعٍ موثّق، مثل الهبّات الساخنة المستمرة، مع قرار مشترك ومراجعات دورية.

العلاج الهرموني دواء لا يُصرف إلا بوصفة طبية. والنشرة الفنية للاصقة الإستراديول لا تُدرج العمر ضمن موانع الاستعمال، لكنها تنبّه إلى أن الخبرة لدى النساء فوق 65 عامًا محدودة، وأنه لا ينبغي البدء بالعلاج إلا عندما تؤثر الأعراض سلبًا في جودة الحياة، وأن ميزان الفائدة والخطر يجب أن يُراجَع مرة واحدة على الأقل سنويًا. وقبل البدء تشترط أخذ تاريخ طبي شخصي وعائلي كامل. أما ما يُقيَّم، بشكل عام، فهو:

• عدد السنوات المنقضية منذ آخر دورة شهرية ومدى تأثير الأعراض في الحياة اليومية.
• السوابق المرضية للتخثر أو النوبة القلبية أو الذبحة الصدرية الحديثة واضطرابات التخثر، وهي من موانع الاستعمال الواردة في النشرة الفنية.
• السوابق الشخصية لسرطان الثدي أو لأورام أخرى تعتمد على الإستروجين، وهي أيضًا من موانع الاستعمال.
• الجرعة، وطريقة الإعطاء عبر الجلد أو عن طريق الفم، والحاجة إلى البروجستيرون، وهي عوامل تغيّر الخطر بحسب جمعية سن اليأس.

من المفيد الفصل بين حالتين كثيرًا ما يُخلط بينهما: البدء في سن الستين أو أكثر، وهو موضوع هذا المقال، والاستمرار في علاج بدأ في وقت سابق، وهو ما يُقرَّر عبر مراجعات دورية وفق الإرشادات نفسها. وإن كنتِ تتساءلين كيف يُجرى هذا التقييم عن بُعد، فإننا نشرحه في كيف يعمل علاج سن اليأس عبر الطب عن بُعد في إسبانيا.

إذا كان العَرَض جفاف المهبل، فللعمر وزن مختلف

كثير من الشكاوى بعد الستين ليست هبّات ساخنة، بل جفاف أو حرقة أو ألم أثناء العلاقة الزوجية، وهو ما يُعرف بالمتلازمة البولية التناسلية لسن اليأس. وهنا يختلف الحديث. فعندما لا تكفي المنتجات التي تُصرف دون وصفة، توصي جمعية سن اليأس بالإستروجين المهبلي بجرعة منخفضة أو البراستيرون المهبلي أو الأوسبيميفين الفموي. وكانت الإستروجينات المهبلية النوع الوحيد من العلاج الهرموني الذي لم يرتبط بخطر زائد لسرطان الثدي في التحليل التجميعي المنشور في The Lancet.

في إسبانيا تتوفر، بوصفة طبية، إستروجينات مهبلية مرخّصة مثل الإستراديول في أقراص مهبلية (Vagifem) أو الإستريول في هلام (Blissel)، والبراستيرون في تحاميل مهبلية (Intrarosa)، والأوسبيميفين في أقراص (Senshio). وهنا أيضًا ثمة فروق دقيقة: فالنشرة الفنية لـ Vagifem تشير إلى أن الخبرة لدى النساء فوق 65 عامًا محدودة. ونتناول ذلك بالتفصيل في جفاف المهبل والألم أثناء العلاقة في سن اليأس.

بدائل غير هرمونية للهبّات الساخنة

يوصي بيان الموقف لعام 2023 الصادر عن جمعية سن اليأس بشأن العلاجات غير الهرمونية، بأعلى مستوى من الأدلة، بالعلاج المعرفي السلوكي والتنويم الإيحائي السريري ومضادات الاكتئاب من فئتي SSRI وSNRI والغابابنتين والفيزولينيتانت؛ وبأدلة أقل بعض الشيء بالأوكسيبوتينين؛ وبأدلة محدودة بفقدان الوزن وحصار العقدة النجمية. وفي المقابل، لا يوصي بالمكمّلات والعلاجات العشبية وفول الصويا والوخز بالإبر ولا بالتنفّس المنتظم الإيقاع.

الفيزولينيتانت (Veoza) مرخّص ومسوَّق في إسبانيا، بوصفة طبية، للهبّات الساخنة المتوسطة إلى الشديدة المرتبطة بسن اليأس. وتوضح نشرته الفنية أن سلامته وفعاليته لم تُدرسا لدى النساء اللواتي يبدأنه بعد سن 65: فقد شملت التجارب نساء بين 40 و65 عامًا بمتوسط عمر 54 عامًا. ويستلزم فحوص وظائف الكبد قبل البدء ثم كل شهر خلال الأشهر الثلاثة الأولى. وتجدين مزيدًا من التفاصيل في الفيزولينيتانت، الحبة غير الهرمونية للهبّات الساخنة.

الإلينزانيتانت (Lynkuet) غير مسوَّق في إسبانيا: إذ يدرجه سجل الوكالة الإسبانية للأدوية ومنتجات الرعاية الصحية (AEMPS) على أنه مرخّص لكنه غير مسوَّق. وقد حصل على ترخيص أوروبي منذ نوفمبر 2025 للهبّات الساخنة المتوسطة إلى الشديدة المرتبطة بسن اليأس أو الناجمة عن العلاج الهرموني المساعد لسرطان الثدي.

يرد الباروكسيتين والغابابنتين ضمن خيارات جمعية سن اليأس، لكن نشراتهما الفنية في إسبانيا لا تشمل الهبّات الساخنة: فالباروكسيتين مرخّص للاكتئاب والقلق، والغابابنتين للصرع والألم الاعتلالي العصبي. واستعمالهما للهبّات الساخنة هو استعمال خارج دواعي الاستعمال المرخّصة، يعدّه المرسوم الملكي 1015/2009 استثنائيًا ويجب تبريره في السجل الطبي. وبعد الستين لهما احتياطاتهما الخاصة: فقد يحتاج الغابابنتين إلى تعديل الجرعة بحسب وظيفة الكلى، ووُصف مع الباروكسيتين، في حالات نادرة، نقص صوديوم الدم لدى كبار السن.

ما لا ينبغي التسليم به

• «العلاج الهرموني ممنوع بعد الستين.» لا: فالعمر ليس من موانع الاستعمال في النشرة الفنية، وإن كان الميزان أقل ملاءمة.
• «البدء به متأخرًا يحمي القلب أو الذاكرة.» لا تُظهر بيانات البدء المتأخر فائدة في الوفيات ولا في القلب، وبعد سن 65 ازداد الخرف المحتمل.
• «المكمّلات بديل مكافئ.» لا توصي بها جمعية سن اليأس للهبّات الساخنة.

ما ينبغي تذكّره

بدء العلاج الهرموني في سن الستين أو أكثر ليس مستحيلًا، لكنه يتطلب تقييمًا أدق مما هو عليه في الخمسين: فالخطر المطلق على القلب والدماغ والدورة الدموية والذاكرة أعلى، وطريقة الإعطاء والجرعة والعَرَض المحدد تغيّر الجواب. ولبعض الأعراض توجد خيارات موضعية أو غير هرمونية. أما ما هو متاح اليوم في إسبانيا فهو علاج لسن اليأس يتضمن تقييمًا مسبقًا، ووصفة طبية عند الاقتضاء من طبيب مسجّل في نقابة الأطباء، ومتابعة مستمرة، ينطلق من تاريخك الكامل لا من عمرك وحده. يمكنك التحقق خلال دقائق مما إذا كان العلاج يناسب حالتك.