Começar a terapêutica hormonal aos 60 anos ou mais: quando se reconsidera e que alternativas existem

Começar a terapêutica hormonal da menopausa aos 60 anos ou mais não está excluído, mas o balanço muda. Para as mulheres que a iniciam depois dos 60, ou mais de 10 anos após a última menstruação, a Menopause Society considera que a relação entre benefício e risco é menos favorável, devido ao maior risco absoluto de doença coronária, AVC, trombose venosa e demência. Por isso é reconsiderada caso a caso, sobretudo quando os afrontamentos persistem e pesam no dia a dia, e existem alternativas locais e sem hormonas que vale a pena conhecer.

Porque é que os 60 anos e os 10 anos desde a menopausa marcam uma linha

A tomada de posição de 2022 da Menopause Society, a antiga North American Menopause Society, resume-o assim: em mulheres com menos de 60 anos ou nos 10 anos seguintes à menopausa, e sem contraindicações, o balanço é favorável para tratar afrontamentos incómodos e prevenir a perda óssea. Passado esse ponto, o mesmo tratamento parte de outro terreno. Os riscos, acrescenta, dependem do tipo de hormona, da dose, da duração, da via de administração, do momento de início e de se usar ou não progestagénio. Para o enquadramento geral, veja o que é a terapêutica hormonal, para quem está indicada e os seus riscos reais.

A razão de fundo é aritmética. O resumo das características do medicamento de um adesivo de estradiol autorizado em Espanha explica-o com o AVC: a terapêutica hormonal associa-se a um risco relativo de AVC isquémico até 1,5 vezes superior, e esse risco relativo não muda com a idade; mas, como o risco basal de AVC aumenta com os anos, o número de casos adicionais cresce nas mulheres mais velhas. O mesmo documento assinala que o risco coronário é ligeiramente maior nas utilizadoras de terapêutica combinada com mais de 60 anos.

Em Espanha, um consórcio de sociedades científicas coordenado pela Associação Espanhola para o Estudo da Menopausa (AEEM) publicou em 2022 critérios de elegibilidade para a terapêutica hormonal, baseados em 14 revisões sistemáticas e 32 meta-análises. A idade e o momento da menopausa estão entre as áreas analisadas, e cada situação é classificada em quatro categorias, desde o uso sem restrições até ao não usar.

O que mostram os ensaios quando se começa tarde

Boa parte do que se sabe vem do estudo WHI, com mulheres dos 50 aos 79 anos. A sua análise por tempo desde a menopausa (Rossouw, JAMA 2007) encontrou um gradiente no risco coronário: um hazard ratio de 0,76 nas que estavam há menos de 10 anos em menopausa, de 1,10 entre 10 e 19 anos e de 1,28 com 20 anos ou mais. Em casos absolutos, passava-se de 6 casos a menos para 17 casos a mais por cada 10 000 mulheres por ano. O AVC, pelo contrário, aumentou sem diferenças claras por idade.

A revisão Cochrane de 2015, com 19 ensaios e 40 410 mulheres, chega a uma conclusão semelhante. As que começaram nos primeiros 10 anos após a menopausa tiveram menor mortalidade (risco relativo 0,70) e menos doença coronária (0,52). As que começaram mais tarde não obtiveram efeito apreciável na mortalidade nem no coração, mas tiveram mais AVC (1,21) e mais trombose venosa (1,96).

Com a memória passa-se algo parecido. No estudo WHIMS, com mulheres de 65 anos ou mais, a combinação de estrogénio e progestagénio duplicou o risco de demência provável (hazard ratio 2,05), cerca de 23 casos adicionais por cada 10 000 mulheres por ano. Os resumos das características do medicamento espanhóis referem-no: a terapêutica hormonal não melhora a função cognitiva e há indícios de maior risco de demência provável nas mulheres que a iniciam depois dos 65.

Uma ressalva importante: o WHI usou estrogénios equinos conjugados por via oral e acetato de medroxiprogesterona, e nem todas as formulações se comportam da mesma forma. Num grande estudo britânico com mulheres dos 40 aos 79 anos (BMJ 2019), a terapêutica oral associou-se a mais trombose venosa (odds ratio 1,58) e a transdérmica não (0,93). É um dado observacional e diz respeito à trombose, não ao enfarte nem à memória.

E o cancro da mama: muda alguma coisa com a idade?

A meta-análise do Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (The Lancet, 2019), com 108 647 mulheres com cancro da mama, concluiu que todos os tipos de terapêutica hormonal, exceto os estrogénios vaginais, se associavam a um excesso de risco que crescia com a duração e era maior com estrogénio mais progestagénio. Segundo a sua estimativa, 5 anos de tratamento a partir dos 50 anos representavam um caso a mais por cada 50 utilizadoras de estrogénio com progestagénio diário, um por cada 70 com progestagénio intermitente e um por cada 200 com estrogénio isolado. Esse excesso relativo atenuava-se quando o tratamento começava depois dos 60. No WHI, o estrogénio isolado não aumentou o cancro da mama (hazard ratio acumulado de 0,79).

Quando volta a ser ponderada depois dos 60

Um balanço menos favorável não significa que a porta esteja fechada. Os afrontamentos nem sempre acabam depressa: no estudo SWAN, a mediana de duração dos afrontamentos frequentes foi de 7,4 anos, e um inquérito australiano a 2 020 mulheres encontrou sintomas vasomotores moderados ou graves em 6,5% das mulheres pós-menopáusicas dos 60 aos 65 anos. A Menopause Society admite tratamentos mais prolongados quando há uma indicação documentada, como afrontamentos persistentes, com decisão partilhada e reavaliações periódicas.

A terapêutica hormonal é um medicamento sujeito a receita médica. O resumo das características do medicamento de um adesivo de estradiol não inclui a idade entre as contraindicações, mas adverte que a experiência em mulheres com mais de 65 anos é limitada, que só deve ser iniciada quando os sintomas afetam negativamente a qualidade de vida e que o balanço entre benefício e risco deve ser reavaliado pelo menos uma vez por ano. Antes de começar, exige uma história clínica pessoal e familiar completa. O que se avalia, em traços gerais:

• Quantos anos passaram desde a última menstruação e quanto os sintomas afetam a vida diária.
• Os antecedentes de trombose, de enfarte ou angina recentes e as perturbações da coagulação, que constam das contraindicações do resumo das características do medicamento.
• Os antecedentes pessoais de cancro da mama ou de outros tumores dependentes de estrogénios, também contraindicações.
• A dose, a via transdérmica ou oral e a necessidade de progestagénio, fatores que segundo a Menopause Society alteram o risco.

Convém separar duas situações que muitas vezes se confundem: começar aos 60 anos ou mais, que é o tema deste artigo, e continuar um tratamento iniciado antes, que se decide com reavaliações periódicas segundo as mesmas orientações. Se se pergunta como se faz essa avaliação à distância, explicamo-lo em como funciona o tratamento da menopausa por telemedicina em Espanha.

Se o sintoma é a secura vaginal, a idade pesa de outra forma

Muitas queixas depois dos 60 não são afrontamentos, mas secura, ardor ou dor nas relações sexuais, o chamado síndrome geniturinário da menopausa. Aqui a conversa é outra. Quando os produtos sem receita não chegam, a Menopause Society recomenda estrogénio vaginal em dose baixa, prasterona vaginal ou ospemifeno oral. E os estrogénios vaginais foram o único tipo de terapêutica hormonal sem excesso de risco de cancro da mama na meta-análise da The Lancet.

Em Espanha estão autorizados, com receita, estrogénios vaginais como o estradiol em comprimidos vaginais (Vagifem) ou o estriol em gel (Blissel), a prasterona em óvulos (Intrarosa) e o ospemifeno em comprimidos (Senshio). Também aqui há nuances: o resumo das características do medicamento do Vagifem indica que a experiência em mulheres com mais de 65 anos é limitada. Desenvolvemos o tema em secura vaginal e dor nas relações sexuais na menopausa.

Alternativas sem hormonas para os afrontamentos

A tomada de posição de 2023 da Menopause Society sobre tratamentos não hormonais recomenda, com o nível de evidência mais alto, a terapia cognitivo-comportamental, a hipnose clínica, os antidepressivos ISRS e IRSN, a gabapentina e o fezolinetant; com evidência um pouco menor, a oxibutinina; e com evidência limitada, a perda de peso e o bloqueio do gânglio estrelado. Não recomenda, em contrapartida, suplementos e remédios de ervanária, soja, acupuntura nem respiração compassada.

O fezolinetant (Veoza) está autorizado e comercializado em Espanha, com receita, para os afrontamentos moderados ou graves da menopausa. O seu resumo das características do medicamento esclarece que a segurança e a eficácia não foram estudadas em mulheres que o iniciam depois dos 65 anos: os ensaios incluíram mulheres dos 40 aos 65, com idade média de 54. Exige análises da função hepática antes de começar e todos os meses durante os três primeiros meses. Tem mais pormenores em fezolinetant, o comprimido não hormonal para os afrontamentos.

O elinzanetant (Lynkuet) não está comercializado em Espanha: o registo da AEMPS indica-o como autorizado mas sem comercialização. Tem autorização europeia desde novembro de 2025 para os afrontamentos moderados ou graves associados à menopausa ou causados pela hormonoterapia adjuvante do cancro da mama.

A paroxetina e a gabapentina constam das opções da Menopause Society, mas em Espanha os seus resumos das características do medicamento não incluem os afrontamentos: a paroxetina está autorizada para depressão e ansiedade, e a gabapentina para epilepsia e dor neuropática. Usá-las para os afrontamentos é uma utilização fora das indicações aprovadas, que o Real Decreto 1015/2009 trata como excecional e justificada no processo clínico. Depois dos 60 têm as suas próprias precauções: a gabapentina pode exigir ajuste de dose pela função renal, e com a paroxetina foi descrita, raramente, hiponatremia em pessoas idosas.

O que não se deve dar como certo

• «Depois dos 60 a terapêutica hormonal é proibida.» Não: a idade não consta das contraindicações do resumo das características do medicamento, embora o balanço seja menos favorável.
• «Começá-la tarde protege o coração ou a memória.» Os dados de início tardio não mostram benefício na mortalidade nem no coração, e acima dos 65 anos a demência provável aumentou.
• «Os suplementos são uma alternativa equivalente.» A Menopause Society não os recomenda para os afrontamentos.

O que convém reter

Começar a terapêutica hormonal aos 60 anos ou mais não é impossível, mas exige uma avaliação mais fina do que aos 50: o risco absoluto para o coração, o cérebro, a circulação e a memória é maior, e a via, a dose e o sintoma concreto mudam a resposta. E para alguns sintomas existem opções locais ou sem hormonas. O que existe hoje em Espanha é um tratamento da menopausa com avaliação prévia, prescrição quando adequada por um médico inscrito na Ordem e acompanhamento contínuo, que parte da sua história completa e não apenas da sua idade. Pode verificar em poucos minutos se o tratamento se adequa ao seu caso.