Iniziare la terapia ormonale a 60 anni o più: quando si riconsidera e quali alternative ci sono

Iniziare la terapia ormonale della menopausa a 60 anni o più non è escluso, ma il bilancio cambia. Per le donne che la iniziano dopo i 60 anni, o a più di 10 anni dall'ultima mestruazione, la Menopause Society ritiene che il rapporto tra benefici e rischi sia meno favorevole, a causa del maggiore rischio assoluto di malattia coronarica, ictus, trombosi venosa e demenza. Per questo si riconsidera caso per caso, soprattutto quando le vampate persistono e pesano sulla vita quotidiana, ed esistono alternative locali e senza ormoni che vale la pena conoscere.

Perché i 60 anni e i 10 anni dalla menopausa segnano un confine

Il documento di posizione 2022 della Menopause Society, l'ex North American Menopause Society, lo riassume così: nelle donne con meno di 60 anni o entro 10 anni dalla menopausa, e senza controindicazioni, il bilancio è favorevole per trattare le vampate fastidiose e prevenire la perdita di massa ossea. Superato quel punto, lo stesso trattamento parte da un terreno diverso. I rischi, aggiunge, dipendono dal tipo di ormone, dalla dose, dalla durata, dalla via di somministrazione, dal momento di inizio e dall'uso o meno di un progestinico. Per il quadro generale, puoi leggere cos'è la terapia ormonale, a chi è indicata e i suoi rischi reali.

La ragione di fondo è aritmetica. Il riassunto delle caratteristiche del prodotto di un cerotto di estradiolo autorizzato in Spagna lo spiega con l'ictus: la terapia ormonale è associata a un rischio relativo di ictus ischemico fino a 1,5 volte superiore, e questo rischio relativo non cambia con l'età; ma poiché il rischio di base di ictus aumenta con gli anni, il numero di casi aggiuntivi cresce nelle donne più anziane. Lo stesso documento segnala che il rischio coronarico è leggermente più alto nelle utilizzatrici di terapia combinata con più di 60 anni.

In Spagna, un consorzio di società scientifiche coordinato dall'Associazione spagnola per lo studio della menopausa (AEEM) ha pubblicato nel 2022 criteri di idoneità alla terapia ormonale, basati su 14 revisioni sistematiche e 32 metanalisi. L'età e il momento della menopausa sono tra le aree analizzate, e ogni situazione è classificata in quattro categorie, dall'uso senza restrizioni al non utilizzo.

Cosa mostrano gli studi quando si inizia tardi

Gran parte di ciò che si sa viene dallo studio WHI, condotto su donne tra i 50 e i 79 anni. La sua analisi per tempo trascorso dalla menopausa (Rossouw, JAMA 2007) ha rilevato un gradiente nel rischio coronarico: un hazard ratio di 0,76 in chi era in menopausa da meno di 10 anni, di 1,10 tra 10 e 19 anni e di 1,28 con 20 anni o più. In termini assoluti, si passava da 6 casi in meno a 17 casi in più ogni 10.000 donne all'anno. L'ictus, invece, è aumentato senza differenze chiare per età.

La revisione Cochrane del 2015, con 19 studi e 40.410 donne, arriva a una conclusione simile. Chi ha iniziato entro 10 anni dalla menopausa ha avuto una mortalità più bassa (rischio relativo 0,70) e meno malattia coronarica (0,52). Chi ha iniziato più tardi non ha ottenuto un effetto apprezzabile sulla mortalità né sul cuore, ma ha avuto più ictus (1,21) e più trombosi venose (1,96).

Con la memoria succede qualcosa di simile. Nello studio WHIMS, su donne di 65 anni o più, l'associazione di estrogeno e progestinico ha raddoppiato il rischio di demenza probabile (hazard ratio 2,05), circa 23 casi in più ogni 10.000 donne all'anno. I riassunti delle caratteristiche del prodotto spagnoli lo riportano: la terapia ormonale non migliora la funzione cognitiva e ci sono indizi di un rischio maggiore di demenza probabile nelle donne che la iniziano dopo i 65 anni.

Una precisazione importante: il WHI ha usato estrogeni equini coniugati per via orale e medrossiprogesterone acetato, e non tutte le formulazioni si comportano allo stesso modo. In un ampio studio britannico su donne tra i 40 e i 79 anni (BMJ 2019), la terapia orale è stata associata a più trombosi venose (odds ratio 1,58) e quella transdermica no (0,93). È un dato osservazionale e riguarda la trombosi, non l'infarto né la memoria.

E il tumore al seno: cambia qualcosa con l'età?

La metanalisi del Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (The Lancet, 2019), con 108.647 donne con tumore al seno, ha rilevato che tutti i tipi di terapia ormonale, tranne gli estrogeni vaginali, erano associati a un eccesso di rischio che cresceva con la durata ed era maggiore con estrogeno più progestinico. Secondo la sua stima, 5 anni di trattamento a partire dai 50 anni comportavano un caso in più ogni 50 utilizzatrici di estrogeno con progestinico quotidiano, uno ogni 70 con progestinico intermittente e uno ogni 200 con estrogeno da solo. Questo eccesso relativo si attenuava quando il trattamento iniziava dopo i 60 anni. Nel WHI, l'estrogeno da solo non ha aumentato il tumore al seno (hazard ratio cumulativo di 0,79).

Quando si torna a valutarla dopo i 60 anni

Un bilancio meno favorevole non significa che la porta sia chiusa. Le vampate non sempre finiscono presto: nello studio SWAN, la durata mediana delle vampate frequenti è stata di 7,4 anni, e un'indagine australiana su 2.020 donne ha trovato sintomi vasomotori da moderati a gravi nel 6,5% delle donne in postmenopausa tra i 60 e i 65 anni. La Menopause Society ammette trattamenti più lunghi quando c'è un'indicazione documentata, come le vampate persistenti, con decisione condivisa e rivalutazioni periodiche.

La terapia ormonale è un medicinale soggetto a prescrizione medica. Il riassunto delle caratteristiche del prodotto di un cerotto di estradiolo non include l'età tra le controindicazioni, ma avverte che l'esperienza nelle donne con più di 65 anni è limitata, che la terapia va iniziata solo quando i sintomi peggiorano la qualità della vita e che il rapporto tra benefici e rischi va rivalutato almeno una volta all'anno. Prima di iniziare richiede un'anamnesi personale e familiare completa. Ciò che si valuta, a grandi linee:

• Quanti anni sono passati dall'ultima mestruazione e quanto i sintomi incidono sulla vita quotidiana.
• I precedenti di trombosi, di infarto o angina recenti e i disturbi della coagulazione, che figurano tra le controindicazioni del riassunto delle caratteristiche del prodotto.
• I precedenti personali di tumore al seno o di altri tumori estrogeno-dipendenti, anch'essi controindicazioni.
• La dose, la via transdermica o orale e la necessità del progestinico, fattori che secondo la Menopause Society modificano il rischio.

Conviene distinguere due situazioni che spesso si confondono: iniziare a 60 anni o più, che è l'argomento di questo articolo, e proseguire un trattamento iniziato prima, che si decide con rivalutazioni periodiche secondo le stesse linee guida. Se ti chiedi come si fa questa valutazione a distanza, lo spieghiamo in come funziona il trattamento della menopausa in telemedicina in Spagna.

Se il sintomo è la secchezza vaginale, l'età pesa in modo diverso

Molti disturbi dopo i 60 anni non sono vampate, ma secchezza, bruciore o dolore nei rapporti, ciò che si chiama sindrome genitourinaria della menopausa. Qui il discorso è un altro. Quando i prodotti senza ricetta non bastano, la Menopause Society raccomanda estrogeno vaginale a basso dosaggio, prasterone vaginale od ospemifene orale. E gli estrogeni vaginali sono stati l'unico tipo di terapia ormonale senza eccesso di rischio di tumore al seno nella metanalisi di The Lancet.

In Spagna sono autorizzati, con ricetta, estrogeni vaginali come l'estradiolo in compresse vaginali (Vagifem) o l'estriolo in gel (Blissel), il prasterone in ovuli (Intrarosa) e l'ospemifene in compresse (Senshio). Anche qui ci sono sfumature: il riassunto delle caratteristiche del prodotto di Vagifem indica che l'esperienza nelle donne con più di 65 anni è limitata. Ne parliamo in secchezza vaginale e dolore nei rapporti in menopausa.

Alternative senza ormoni per le vampate

Il documento di posizione 2023 della Menopause Society sui trattamenti non ormonali raccomanda, con il livello di evidenza più alto, la terapia cognitivo-comportamentale, l'ipnosi clinica, gli antidepressivi SSRI e SNRI, il gabapentin e il fezolinetant; con evidenza un po' minore, l'ossibutinina; e con evidenza limitata, la perdita di peso e il blocco del ganglio stellato. Non raccomanda invece integratori e rimedi erboristici, soia, agopuntura né respirazione ritmata.

Il fezolinetant (Veoza) è autorizzato e commercializzato in Spagna, con ricetta, per le vampate da moderate a gravi della menopausa. Il suo riassunto delle caratteristiche del prodotto chiarisce che sicurezza ed efficacia non sono state studiate nelle donne che lo iniziano dopo i 65 anni: gli studi hanno incluso donne tra i 40 e i 65 anni, con un'età media di 54. Richiede esami della funzionalità epatica prima di iniziare e ogni mese nei primi tre mesi. Trovi più dettagli in fezolinetant, la pillola non ormonale per le vampate.

L'elinzanetant (Lynkuet) non è commercializzato in Spagna: il registro dell'AEMPS lo riporta come autorizzato ma non commercializzato. Ha un'autorizzazione europea da novembre 2025 per le vampate da moderate a gravi associate alla menopausa o causate dalla terapia endocrina adiuvante del tumore al seno.

La paroxetina e il gabapentin compaiono tra le opzioni della Menopause Society, ma in Spagna i loro riassunti delle caratteristiche del prodotto non includono le vampate: la paroxetina è autorizzata per depressione e ansia, e il gabapentin per epilessia e dolore neuropatico. Usarli per le vampate è un uso off-label, che il Regio Decreto 1015/2009 considera eccezionale e da giustificare nella cartella clinica. Dopo i 60 anni hanno le loro precauzioni: il gabapentin può richiedere un aggiustamento della dose in base alla funzione renale, e con la paroxetina è stata descritta, raramente, iponatriemia nelle persone anziane.

Cosa non dare per scontato

• «Dopo i 60 anni la terapia ormonale è vietata.» No: l'età non figura tra le controindicazioni del riassunto delle caratteristiche del prodotto, anche se il bilancio è meno favorevole.
• «Iniziarla tardi protegge il cuore o la memoria.» I dati sull'inizio tardivo non mostrano benefici sulla mortalità né sul cuore, e oltre i 65 anni la demenza probabile è aumentata.
• «Gli integratori sono un'alternativa equivalente.» La Menopause Society non li raccomanda per le vampate.

Cosa ricordare

Iniziare la terapia ormonale a 60 anni o più non è impossibile, ma richiede una valutazione più attenta che a 50: il rischio assoluto per il cuore, il cervello, la circolazione e la memoria è maggiore, e la via, la dose e il sintomo specifico cambiano la risposta. E per alcuni sintomi esistono opzioni locali o senza ormoni. Ciò che esiste oggi in Spagna è un trattamento della menopausa con valutazione preliminare, prescrizione quando opportuna da parte di un medico iscritto all'Ordine e monitoraggio continuo, che parte dalla tua storia completa e non solo dalla tua età. Puoi verificare in pochi minuti se il trattamento è adatto al tuo caso.