Perimenopausa: che cos'è, quando inizia e quanto dura

Molte donne notano che, a partire da una certa età, le mestruazioni iniziano a comportarsi in modo strano: arrivano in anticipo, in ritardo, cambiano di intensità. Spesso si pensa che questa sia già la menopausa, ma non lo è. È la perimenopausa, la fase di transizione che la precede. E capire la differenza è importante, perché cambia ciò che ci si può aspettare e quanto può durare.

Che cos'è la perimenopausa (e perché non è la stessa cosa della menopausa)

La perimenopausa, chiamata anche transizione menopausale, è il periodo che precede l'ultima mestruazione e che si estende fino a dodici mesi dopo di essa. Inizia nella fase riproduttiva tardiva, quando compare un'irregolarità mestruale persistente, e si chiude un anno dopo l'ultimo ciclo.

Il punto chiave è distinguere due cose che ogni giorno vengono confuse. La menopausa è un momento unico e, per di più, si definisce in modo retrospettivo: si può confermare solo quando sono trascorsi dodici mesi consecutivi senza mestruazioni. La perimenopausa, invece, non è un punto ma un intervallo: tutta la transizione che comprende quel momento e vi conduce. Detto in altri termini, quando una donna sta attraversando vampate di calore e cicli irregolari non è in menopausa; è in perimenopausa, in cammino verso di essa.

Il quadro di riferimento per ordinare queste fasi è il consenso internazionale STRAW+10, pubblicato nel 2012, che stadia l'invecchiamento riproduttivo. Secondo i suoi criteri, la transizione precoce si identifica con una differenza persistente di sette o più giorni nella durata di cicli consecutivi, e la transizione tardiva con intervalli di amenorrea di sessanta o più giorni. Sono segnali oggettivi del fatto che il ciclo sta perdendo la sua regolarità.

Perché avviene

Il motore di fondo è la progressiva riduzione della riserva di follicoli dell'ovaio. Man mano che questa riserva diminuisce, la produzione ormonale smette di essere stabile: l'estradiolo non cala in modo netto e lineare, ma fluttua in maniera erratica, con salite e discese, mentre l'FSH tende ad aumentare e l'asse che collega ipotalamo, ipofisi e ovaio si va progressivamente deregolando.

Questa fluttuazione, e non solo il calo, è ciò che spiega perché le mestruazioni diventino imprevedibili e perché i sintomi compaiano e scompaiano senza uno schema chiaro. Spiega anche le vampate di calore: l'altalena ormonale interessa il centro termoregolatore dell'ipotalamo, l'area del cervello che regola la temperatura corporea. Una sfumatura importante che spesso sfugge: poiché possono esserci ancora cicli ovulatori, la gravidanza resta possibile durante la perimenopausa.

Quando inizia e quanto dura

Non esiste un'età di inizio esatta valida per tutte: è variabile. Ciò che è più costante è invece la dinamica stessa della transizione. La perimenopausa dura di solito diversi anni, contati da quando compare l'irregolarità mestruale fino a un anno dopo l'ultimo ciclo, anche se la variabilità tra una donna e l'altra è molto ampia. Il consenso STRAW+10 stima che la sola fase finale, quella delle assenze del ciclo di 60 giorni o più, duri in media tra 1 e 3 anni. Per alcune sarà un processo breve; per altre, lungo.

Per questo conviene diffidare delle cifre categoriche e universali su a che età inizi o quanto duri esattamente. Parlare di diversi anni è un riferimento utile, non una regola fissa.

Che cosa dicono le evidenze sui sintomi

Il sintomo più caratteristico sono i cosiddetti sintomi vasomotori: le vampate di calore e le sudorazioni notturne. Ma ridurre la perimenopausa alle vampate sarebbe un errore. Sono frequenti anche i disturbi del sonno, i cambiamenti dell'umore, i sintomi genitourinari e la secchezza vaginale. E c'è un dato che di solito sorprende: non tutte le donne hanno vampate di calore.

Su quanto durino queste vampate, lo studio SWAN fornisce dati concreti e sorprendenti. La durata totale mediana dei sintomi vasomotori frequenti è stata di 7,4 anni, con una persistenza mediana di 4,5 anni dopo l'ultima mestruazione. Vale a dire che, per molte donne, le vampate non finiscono con l'ultimo ciclo, ma si prolungano ben oltre.

Inoltre, lo stesso studio ha mostrato che la durata dipende molto da quando iniziano. Le donne che avevano già vampate in premenopausa o nella perimenopausa precoce sono state quelle che se le sono portate dietro più a lungo, con una mediana superiore a 11,8 anni. Sono emerse anche differenze marcate in base all'origine etnica: durata maggiore nelle donne afroamericane (10,1 anni) e minore nelle donne giapponesi (4,8) e cinesi (5,4). La conclusione pratica è che non esiste un'unica esperienza di perimenopausa: la variabilità è enorme.

Trattamenti e loro situazione in Spagna

Quando i sintomi incidono sulla qualità della vita, esistono opzioni con solide basi scientifiche. La terapia ormonale della menopausa, con estrogeni da soli o combinati con un progestinico, riduce in modo significativo la frequenza e la gravità dei sintomi vasomotori rispetto al placebo: nella revisione Cochrane sulla via orale, la frequenza settimanale delle vampate è scesa del 75 %. La via orale e quella transdermica mostrano un'efficacia comparabile. Queste terapie sono autorizzate e disponibili in Spagna.

Detto ciò, la decisione di utilizzarle è una valutazione individuale. Il bilancio tra beneficio e rischio non è uguale per tutte: dipende dall'età, dal tempo trascorso dalla menopausa, dalla via di somministrazione e dal tipo di ormone. Per questo non si possono trasferire senz'altro a una donna in perimenopausa i rischi descritti in studi come la Women's Health Initiative, condotta su donne più anziane e in postmenopausa con formulazioni specifiche. E sul cancro al seno conviene essere precisi: non è corretto affermare che la terapia ormonale lo causi in modo semplice e universale; l'entità del rischio varia a seconda che si usi estrogeno da solo o combinato, della durata e del profilo di ciascuna persona.

Esiste anche un'opzione non ormonale: il fezolinetant, commercializzato come Veoza in compresse da 45 mg, indicato per i sintomi vasomotori da moderati a gravi. Agisce come antagonista selettivo del recettore della neurochinina 3 su alcuni neuroni dell'ipotalamo (i neuroni KNDy); secondo il suo riassunto delle caratteristiche del prodotto, si ipotizza che in questo modo aiuti a ristabilire l'equilibrio del centro che regola la temperatura. In Spagna è autorizzato e disponibile dopo l'approvazione europea del dicembre 2023. Non è però un farmaco privo di precauzioni: nel 2024 l'AEMPS (l'agenzia spagnola del farmaco) ha emesso nuove raccomandazioni di farmacovigilanza per il rischio di danno epatico, con esami della funzionalità epatica prima di iniziare e controlli periodici durante i primi mesi; inoltre è soggetto al triangolo nero rovesciato di monitoraggio addizionale.

Miti frequenti, smontati

• Perimenopausa e menopausa non sono la stessa cosa. La menopausa è un momento unico che si conferma retrospettivamente, dopo dodici mesi senza mestruazioni; la perimenopausa è tutta la transizione precedente che lo comprende.
• L'estradiolo non cala di colpo e in linea retta. Fluttua in modo erratico, sale e scende, ed è proprio questo a rendere i cicli e i sintomi così irregolari.
• La fertilità non finisce da un giorno all'altro. Poiché può ancora esserci ovulazione, la gravidanza resta possibile durante la perimenopausa.
• Non sono solo vampate di calore. Molte donne le hanno, altre no; e ci sono sintomi del sonno, dell'umore e genitourinari che contano allo stesso modo.
• Gli integratori non equivalgono alla terapia ormonale. Le evidenze sui fitoestrogeni come gli isoflavoni o il trifoglio rosso sono incoerenti e non permettono di equipararli alla terapia ormonale in termini di efficacia.

In sintesi

La perimenopausa è una fase di transizione, variabile e spesso lunga, caratterizzata dalla fluttuazione ormonale più che da un semplice calo. Sapere che cosa la definisce, perché avviene e che cosa dicono le evidenze aiuta a dare un nome a ciò che si sta provando e a prendere decisioni con più serenità.

Se i tuoi sintomi ti stanno condizionando, non è necessario attraversare questa fase alla cieca: la valutazione adeguata è medica e individuale. Quello che esiste oggi in Spagna è un trattamento della menopausa con valutazione preliminare, prescrizione quando appropriato da parte di un medico iscritto all'albo e monitoraggio continuo. Se vuoi sapere se è adatto al tuo caso, puoi verificare se sei idonea.