Perimenopausa: o que é, quando começa e quanto dura

Muitas mulheres notam que a menstruação começa a comportar-se de forma estranha a partir de certa idade: adianta-se, atrasa-se, muda de intensidade. Pensa-se muitas vezes que isso já é a menopausa, mas não é. É a perimenopausa, a etapa de transição que a precede. E compreender a diferença importa, porque muda aquilo que se pode esperar e quanto tempo pode durar.

O que é a perimenopausa (e porque não é o mesmo que a menopausa)

A perimenopausa, também chamada transição menopáusica, é o período anterior à última menstruação que se prolonga até doze meses depois desta. Começa na fase reprodutiva tardia, quando aparece uma irregularidade menstrual persistente, e encerra-se um ano após a última menstruação.

A chave está em distinguir duas coisas que se confundem diariamente. A menopausa é um único momento e, além disso, define-se de forma retrospetiva: só pode ser confirmada quando passaram doze meses seguidos sem menstruação. A perimenopausa, em contrapartida, não é um ponto mas um intervalo: toda a transição que engloba e desagua nesse momento. Dito de outra forma, quando uma mulher está a passar por afrontamentos e ciclos irregulares, não está na menopausa; está na perimenopausa, a caminho dela.

O quadro de referência para ordenar estas etapas é o consenso internacional STRAW+10, publicado em 2012, que estadia o envelhecimento reprodutivo. Segundo os seus critérios, a transição precoce identifica-se por uma diferença persistente de sete ou mais dias na duração de ciclos consecutivos, e a transição tardia por intervalos de amenorreia de sessenta ou mais dias. São sinais objetivos de que o ciclo está a perder a sua regularidade.

Porque acontece

O motor de fundo é a descida progressiva da reserva de folículos do ovário. À medida que essa reserva diminui, a produção hormonal deixa de ser estável: o estradiol não desce de forma limpa e linear, mas flutua de maneira errática, com subidas e descidas, enquanto a FSH tende a elevar-se e o eixo que comunica hipotálamo, hipófise e ovário se vai desregulando.

Essa flutuação, e não só a queda, é o que explica que a menstruação se torne imprevisível e que os sintomas apareçam e desapareçam sem um padrão claro. Também explica os afrontamentos: o vaivém hormonal afeta o centro termorregulador do hipotálamo, a zona do cérebro que regula a temperatura corporal. Uma nuance importante que passa despercebida: como ainda podem existir ciclos ovulatórios, a gravidez continua a ser possível durante a perimenopausa.

Quando começa e quanto dura

Não existe uma idade exata de início válida para todas: é variável. O que é mais constante é a própria dinâmica da transição. A perimenopausa costuma durar vários anos, contados desde que aparece a irregularidade menstrual até um ano após a última menstruação, embora a variabilidade entre umas mulheres e outras seja muito grande. O consenso STRAW+10 estima que só a sua fase final, a das faltas de menstruação de 60 dias ou mais, dura em média entre 1 e 3 anos. Para algumas será um processo curto; para outras, longo.

Por isso convém desconfiar dos números categóricos e universais sobre com que idade começa ou quanto dura exatamente. Falar de vários anos é uma referência útil, não uma regra fixa.

O que diz a evidência sobre os sintomas

O sintoma mais característico são os chamados sintomas vasomotores: os afrontamentos e os suores noturnos. Mas reduzir a perimenopausa aos afrontamentos seria um erro. Também são frequentes as alterações do sono, as mudanças no humor, os sintomas geniturinários e a secura vaginal. E algo que costuma surpreender: não todas as mulheres têm afrontamentos.

Sobre quanto duram esses afrontamentos, o estudo SWAN traz dados concretos e marcantes. A duração total mediana dos sintomas vasomotores frequentes foi de 7,4 anos, com uma persistência mediana de 4,5 anos após a última menstruação. Ou seja, para muitas mulheres os afrontamentos não terminam com a última menstruação, mas prolongam-se bastante mais além.

Além disso, esse mesmo estudo mostrou que a duração depende muito de quando começam. As mulheres que já tinham afrontamentos na pré-menopausa ou na perimenopausa precoce foram as que os arrastaram durante mais tempo, com uma mediana superior a 11,8 anos. Também surgiram diferenças marcadas segundo a origem étnica: maior duração em mulheres afro-americanas (10,1 anos) e menor em mulheres japonesas (4,8) e chinesas (5,4). A conclusão prática é que não existe uma única experiência de perimenopausa: o intervalo é enorme.

Tratamentos e a sua situação em Espanha

Quando os sintomas afetam a qualidade de vida, existem opções com respaldo científico. A terapia hormonal da menopausa, com estrogénios isolados ou combinados com um progestativo, reduz de forma significativa a frequência e a gravidade dos sintomas vasomotores em relação ao placebo: na revisão Cochrane da via oral, a frequência semanal de afrontamentos baixou 75 %. As vias oral e transdérmica mostram uma eficácia comparável. Estas terapias estão autorizadas e disponíveis em Espanha.

Dito isto, a decisão de as usar é uma avaliação individual. O equilíbrio entre benefício e risco não é igual para todas: depende da idade, do tempo decorrido desde a menopausa, da via de administração e do tipo de hormona. Por isso não se podem transpor sem mais para uma mulher perimenopáusica os riscos descritos em estudos como o Women's Health Initiative, realizado em mulheres mais velhas e pós-menopáusicas com formulações concretas. E sobre o cancro da mama convém ser preciso: não é correto afirmar que a terapia hormonal o causa de forma simples e universal; a magnitude do risco varia segundo se use estrogénio isolado ou combinado, a duração e o perfil de cada pessoa.

Existe também uma opção não hormonal: o fezolinetant, comercializado como Veoza em comprimidos de 45 mg, indicado para os sintomas vasomotores de moderados a graves. Atua como antagonista seletivo do recetor de neuroquinina 3 sobre determinados neurónios do hipotálamo (os neurónios KNDy); segundo o seu resumo das características do medicamento, postula-se que assim ajuda a restabelecer o equilíbrio do centro que regula a temperatura. Em Espanha está autorizado e disponível após a aprovação europeia de dezembro de 2023. No entanto, não é um fármaco isento de precauções: a AEMPS emitiu em 2024 novas recomendações de farmacovigilância por risco de lesão hepática, com análises da função hepática antes de começar e controlos periódicos durante os primeiros meses; além disso, tem o triângulo negro invertido de monitorização adicional.

Mitos frequentes, desmontados

• Perimenopausa e menopausa não são a mesma coisa. A menopausa é um momento único que se confirma retrospetivamente, após doze meses sem menstruação; a perimenopausa é toda a transição anterior que o engloba.
• O estradiol não desce de repente e em linha reta. Flutua de forma errática, sobe e desce, e é precisamente isso que faz com que os ciclos e os sintomas sejam tão irregulares.
• A fertilidade não acaba de um dia para o outro. Como ainda pode haver ovulação, a gravidez continua a ser possível durante a perimenopausa.
• Não são só afrontamentos. Muitas mulheres têm-nos, mas outras não; e há sintomas de sono, de humor e geniturinários que contam igualmente.
• Os suplementos não equivalem à terapia hormonal. A evidência sobre fitoestrogénios como as isoflavonas ou o trevo-vermelho é inconsistente e não permite equipará-los à terapia hormonal em eficácia.

Em resumo

A perimenopausa é uma etapa de transição, variável e muitas vezes longa, marcada pela flutuação hormonal mais do que por uma simples queda. Saber o que a define, porque acontece e o que diz a evidência ajuda a dar nome ao que se está a sentir e a tomar decisões com mais calma.

Se os seus sintomas a estão a afetar, não é preciso atravessar esta etapa às cegas: a avaliação adequada é médica e individual. O que existe hoje em Espanha é um tratamento da menopausa com avaliação prévia, prescrição quando adequado por um médico inscrito na Ordem e acompanhamento contínuo. Se quiser saber se se adequa ao seu caso, pode verificar se é elegível.