Secchezza vaginale e dolore durante i rapporti: la menopausa di cui non si parla

Ci sono sintomi della menopausa di cui si parla con naturalezza, come le vampate di calore, e altri che restano nel silenzio. La secchezza vaginale, il prurito, l'irritazione o il dolore durante i rapporti sessuali appartengono di solito a questo secondo gruppo. Non è una questione secondaria né qualcosa da accettare senza fare nulla: esistono trattamenti efficaci e ben studiati. In questo articolo ti spieghiamo che cosa succede nel corpo, che cosa dicono le evidenze e quali opzioni si utilizzano, sempre in un'ottica divulgativa e mai come sostituto di una valutazione medica individuale.

Che cos'è la sindrome genitourinaria della menopausa

La sindrome genitourinaria della menopausa (GSM) è un termine che la Società Spagnola di Ginecologia e Ostetricia (SEGO) adotta in sostituzione del vecchio 'atrofia vulvovaginale'. Raggruppa l'insieme di segni e sintomi genitourinari associati alla diminuzione degli estrogeni che accompagna la menopausa. Il cambio di nome non è solo cosmetico: riflette il fatto che il problema non si limita alla vagina, ma può interessare anche la vulva e le vie urinarie.

Quando i livelli di estrogeni si abbassano, i tessuti di questa zona perdono elasticità, spessore e lubrificazione naturale. Da qui compaiono la secchezza, l'irritazione, il prurito e il dolore durante i rapporti, che in termini medici si chiama dispareunia.

È molto più frequente di quanto sembri

Anche se se ne parla poco, si tratta di una condizione comune. Secondo i dati pubblicati su Mayo Clinic Proceedings, nella fase postmenopausale la prevalenza dell'atrofia vulvovaginale è vicina al 50 % ed è una condizione sottodichiarata. Altre revisioni indicano che, senza terapia sostitutiva estrogenica, un terzo delle donne presenta sintomi di vaginite atrofica come secchezza, irritazione, prurito o dolore durante i rapporti.

Altre revisioni più recenti danno intervalli più ampi, che cambiano molto a seconda dello studio e del modo di porre la domanda, e segnalano che una parte importante delle donne colpite non riceve alcun trattamento. Conviene prendere queste cifre con cautela, perché provengono da revisioni e non da una fonte primaria di massimo livello, ma indicano la stessa direzione: sono sintomi frequenti e spesso non trattati.

Che sia frequente non significa che ci si debba rassegnare. La diminuzione degli estrogeni spiega perché accade, ma esiste un trattamento e può migliorare molto la qualità della vita.

Che cosa dicono le evidenze sul trattamento

La SEGO propone un approccio a gradini. La prima linea della GSM vaginale sono gli idratanti, con evidenza di livello IA, e i lubrificanti, con livello IIB. Quando questi risultano insufficienti, oppure nei casi moderati o intensi, il trattamento di elezione sono gli estrogeni locali, anch'essi con livello IA. Se sono presenti anche sintomi vasomotori come le vampate di calore, entra in gioco la terapia ormonale sistemica.

È importante capire che cosa fa ciascuna cosa: i lubrificanti e gli idratanti alleviano i sintomi, ma non invertono le modificazioni del tessuto. Gli estrogeni locali, invece, agiscono sulla causa.

Una revisione sistematica Cochrane di 30 studi clinici randomizzati ha concluso che non c'era differenza di efficacia tra le diverse preparazioni di estrogeno intravaginale e che tutte hanno migliorato i sintomi dell'atrofia vulvovaginale rispetto al placebo. Sulla stessa linea, un'altra revisione di 19 studi con 4162 donne ha concluso che gli estrogeni topici disponibili sono ugualmente efficaci tra loro nel trattare l'atrofia vaginale. La linea guida di AUA, SUFU e AUGS del 2025 raccomanda di offrire estrogeni vaginali locali a basso dosaggio alle pazienti con GSM per migliorare i disturbi vulvovaginali, la secchezza e il dolore durante i rapporti.

Smontare la paura: sicurezza degli estrogeni locali

Uno dei grandi ostacoli a rivolgersi al medico è la paura degli ormoni. Vale la pena separare i dati dalla paura. La revisione Cochrane del 2016 non ha trovato differenze negli effetti avversi tra le diverse formulazioni di estrogeno vaginale né rispetto al placebo. La linea guida di AUA, SUFU e AUGS del 2025 segnala che non esistono evidenze che colleghino l'estrogeno vaginale locale a basso dosaggio allo sviluppo di cancro al seno e che questo trattamento non aumenta il rischio di iperplasia endometriale con atipia né di tumore dell'endometrio.

Ciononostante, ci sono sfumature che la scheda tecnica riporta con onestà. Nel caso dell'estriolo vaginale, la sicurezza endometriale a lungo termine, oltre un anno o con uso ripetuto, è incerta: per questo, se il trattamento viene ripetuto, deve essere rivalutato almeno una volta all'anno. Queste sfumature non contraddicono la sicurezza generale dei bassi dosaggi locali, ma spiegano perché il follow-up medico è parte del trattamento.

Le opzioni autorizzate in Spagna

A titolo informativo, e senza che questo costituisca una raccomandazione per il tuo caso specifico, queste sono alcune delle opzioni autorizzate in Spagna (AEMPS/EMA) secondo le rispettive schede tecniche:

• Estriolo vaginale (Ovestinon): indicato per i sintomi dell'atrofia vaginale da carenza di estrogeni nelle donne in postmenopausa. La scheda tecnica descrive uno schema iniziale di un ovulo al giorno per un massimo di 4 settimane e un mantenimento di un ovulo due volte a settimana. Con questo schema di due volte a settimana, l'esposizione sistemica all'estriolo resta entro l'intervallo postmenopausale normale e non si raccomanda di aggiungere un progestinico.
• Estradiolo vaginale in compresse a basso dosaggio: disponibile in Spagna, con uno schema iniziale di una compressa al giorno per 2 settimane e un mantenimento di una compressa due volte a settimana.
• Prasterone (Intrarosa, ovuli da 6,5 mg): viene metabolizzato in composti estrogenici; secondo la sua scheda tecnica, i rischi della terapia ormonale sistemica si applicano in misura minore agli estrogeni vaginali. È controindicato in caso di diagnosi attuale, precedenti o sospetto di cancro al seno, e non è stato studiato in donne con cancro al seno attivo o pregresso.
• Ospemifene (Senshio, compresse da 60 mg per via orale): è un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni, indicato per l'atrofia vulvovaginale sintomatica che incide sulla qualità della vita. La sua scheda tecnica avverte che non può essere escluso il rischio di eventi cerebrovascolari.

Riguardo al cancro al seno, la linea guida di AUA, SUFU e AUGS del 2025 indica che né il prasterone vaginale né l'ospemifene aumentano il rischio di cancro al seno. Detto questo, è bene essere trasparenti: le loro schede tecniche sono più restrittive. Quella del prasterone lo controindica in caso di diagnosi attuale, precedenti o sospetto di cancro al seno; l'ospemifene non è stato studiato formalmente in donne con precedenti di cancro al seno e la sua scheda indica di usarlo solo quando il trattamento del tumore, compreso quello adiuvante, è stato completato. In questa situazione, la decisione richiede una valutazione specialistica.

Parlarne è il primo passo

La secchezza vaginale e il dolore durante i rapporti non devono essere accettati come parte inevitabile dell'invecchiamento: sono sintomi con un nome, con una spiegazione e con un trattamento supportato dalle evidenze. La scelta dello schema terapeutico spetta sempre a una valutazione medica individuale.

Metterci le parole è il primo passo; il secondo può essere fatto già oggi. Quello che esiste oggi in Spagna è un trattamento della menopausa con valutazione preliminare, prescrizione quando appropriato da parte di un medico iscritto all'albo e monitoraggio continuo. Se vuoi sapere se è adatto al tuo caso, puoi verificare se sei idonea.