Menopausa precoce o insufficienza ovarica prematura: sintomi, diagnosi e trattamento

Spesso si parla di menopausa precoce per indicare l'insufficienza ovarica prematura, ma le linee guida attuali preferiscono questo secondo termine perché in alcuni casi la funzione ovarica può essere intermittente. Non descrive sempre una cessazione assoluta e definitiva dell'attività dell'ovaio: possono esserci ovulazioni occasionali e persino gravidanze spontanee, anche se la fertilità è molto ridotta.

Cos'è esattamente l'insufficienza ovarica prematura

L'insufficienza ovarica prematura, chiamata anche POI dalla sigla inglese, è una perdita della funzione ovarica prima dei 40 anni. Di solito si manifesta con cicli mestruali irregolari o assenti e si conferma con esami di laboratorio che indicano un'insufficienza ovarica. Le linee guida internazionali hanno progressivamente abbandonato l'espressione «fallimento ovarico prematuro» perché può far pensare a una situazione del tutto irreversibile, e non sempre è così.

Dal punto di vista biologico, è legata a una deplezione follicolare o a una disfunzione dei follicoli ovarici, che si associa a una riduzione dell'estradiolo e a un aumento dell'FSH. Se vuoi collocare questo problema all'interno del cambiamento ormonale generale, può esserti utile leggere cos'è la perimenopausa e quanto dura, anche se la POI è un'entità diversa per l'età in cui compare e per il modo in cui si affronta.

È frequente?

Per anni si è considerata una prevalenza di circa l'1%, ma studi più recenti suggeriscono che potrebbe essere più frequente di quanto si pensasse. Una metanalisi globale di 31 studi ha stimato una prevalenza del 3,7%, con un intervallo di confidenza al 95% compreso tra il 3,1% e il 4,3%.

Sintomi che possono farla sospettare

I sintomi riconosciuti dalle linee guida comprendono amenorrea od oligomenorrea, vampate di calore e sudorazioni notturne, secchezza vaginale e altri sintomi genitourinari, oltre alla difficoltà a concepire. Non tutte le donne la vivono allo stesso modo: alcune si rivolgono al medico perché il ciclo scompare o diventa irregolare, altre per sintomi più simili a quelli della menopausa abituale.

Oltre ai sintomi immediati, la POI ha un impatto sulla salute ossea, cardiovascolare, sessuale e psicologica e sulla qualità di vita. La linea guida internazionale del 2024 insiste sul fatto che la diagnosi può avere un impatto psicologico importante e raccomanda di valutare anche la salute mentale, non solo gli esami.

Quando prevalgono la secchezza vaginale o il dolore durante i rapporti, è importante capire che non si tratta di un dettaglio secondario né raro: la secchezza vaginale e il dolore nei rapporti in menopausa hanno una base ormonale e incidono sulla qualità di vita.

Perché succede

La linea guida internazionale del 2024 distingue cause non iatrogene e iatrogene e sottolinea che in molti casi non si individua una causa precisa. Tra le associazioni riconosciute ci sono alterazioni genetiche o cromosomiche, compresa la premutazione del gene FMR1.

Tra le cause iatrogene rientrano la chemioterapia, la radioterapia, la chirurgia ovarica o la salpingo-ovariectomia bilaterale prima dei 40 anni. Se la causa è sconosciuta, le linee guida raccomandano uno studio eziologico con screening dell'autoimmunità surrenalica e di considerare un'indagine genetica con un'adeguata consulenza genetica. Nella POI di causa non chiarita si raccomanda anche di ricercare gli anticorpi anti-21-idrossilasi.

Come si diagnostica davvero

La linea guida NICE basa la diagnosi su sintomi compatibili, soprattutto l'assenza o la scarsa frequenza delle mestruazioni, e su un FSH elevato in 2 esami a distanza di 4-6 settimane, e chiede di non diagnosticare la POI con un solo esame. La linea guida internazionale del 2024 ha semplificato questo criterio: in presenza di sintomi compatibili basta un FSH elevato, superiore a 25 UI/l, mentre la ripetizione dell'FSH o la misurazione dell'AMH sono riservate ai casi in cui la diagnosi è dubbia.

In caso di amenorrea va esclusa anche una gravidanza. E c'è una sfumatura pratica importante: i contraccettivi ormonali o altre terapie ormonali possono mascherare l'amenorrea o alterare l'FSH, per cui a volte bisogna sospenderli per poter confermare la diagnosi.

L'AMH non va usata come esame diagnostico principale di routine. Può far parte del quadro clinico, ma un'AMH bassa da sola non basta per fare la diagnosi.

Trattamento: cosa raccomandano le linee guida

Alle donne con POI va offerta una terapia ormonale o una contraccezione ormonale combinata, salvo controindicazioni. La linea guida internazionale del 2024 raccomanda la terapia ormonale fino all'età abituale della menopausa per ridurre morbilità e mortalità, anche quando non ci sono sintomi vasomotori evidenti. Segnala inoltre che la terapia ormonale migliora i sintomi da carenza di estrogeni.

Le linee guida collegano il mancato uso della terapia ormonale a un rischio maggiore di eventi cardiovascolari e di mortalità, e raccomandano questo trattamento anche per ridurre il possibile rischio di declino cognitivo o demenza. Il NICE sottolinea inoltre che sia la terapia ormonale sia i contraccettivi combinati offrono protezione ossea.

Se l'utero è presente, all'estrogeno va associato un progestinico per prevenire l'iperplasia o il cancro dell'endometrio. Per i sintomi genitourinari la linea guida raccomanda l'estrogeno vaginale; si possono usare anche lubrificanti e idratanti. Se ti serve una visione più ampia del quadro terapeutico, puoi leggere cos'è la terapia ormonale della menopausa, per chi si usa e quali sono i suoi rischi reali e com'è la terapia ormonale moderna con estradiolo e progesterone micronizzato.

Detto questo, le prove che confrontano uno schema specifico con un altro nella POI sono limitate. La revisione Cochrane del 2022, incentrata sullo sviluppo dell'utero e dell'endometrio, ha trovato solo 3 studi con 52 donne e ha concluso che, con prove di certezza molto bassa, non è possibile trarre conclusioni chiare su quale schema ormonale sia migliore.

Quali opzioni esistono in Spagna

In Spagna, AEMPS/CIMA riporta formulazioni di estradiolo come Estradot, Estraderm Matrix, Oestraclin, Divigel, Meriestra e Progynova. Riporta anche progesterone micronizzato orale come Progeffik e Lugesteron e progesterone vaginale come Utrogestan. Mirena è autorizzato in Spagna.

In caso di emicrania con aura, la linea guida indica di preferire l'estrogeno transdermico. Nelle donne con una storia di cancro al seno, la terapia ormonale in genere non è raccomandata. Allo stesso tempo, nelle donne giovani con POI, le prove disponibili non dimostrano che la terapia ormonale aumenti il rischio di cancro al seno rispetto alle donne della stessa età senza POI.

Un'altra sfumatura importante è che la terapia ormonale sostitutiva non è contraccettiva. E nelle donne con funzione ovarica intermittente che desiderano una gravidanza naturale, le raccomandazioni sulla terapia ormonale non cambiano e non sembrano incidere sulle probabilità di concepimento naturale.

Fertilità: cosa si sa e cosa no

La POI riduce in modo importante la probabilità di concepimento naturale, ma non comporta una sterilità definitiva. Può persistere un'attività follicolare intermittente, con ovulazioni occasionali e possibilità di gravidanza spontanea.

Allo stesso tempo le linee guida sono chiare su un altro punto: non esistono interventi che abbiano dimostrato in modo affidabile di aumentare l'attività ovarica o il concepimento naturale. Questo è particolarmente importante di fronte a messaggi che promettono di riattivare l'ovaio senza basi solide.

Testosterone e preparati «bioidentici»: due dubbi frequenti

Nel CIMA, i prodotti a base di testosterone individuati sono indicati per l'ipogonadismo maschile e sono controindicati nelle donne o non devono essere usati da loro. La linea guida del 2024 prende in considerazione il testosterone solo per il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo in casi selezionati e segnala la mancanza di dati di sicurezza a lungo termine.

I preparati galenici «bioidentici» non sono raccomandati per mancanza di dati di efficacia e sicurezza. Se ti interessa distinguere le prove dal marketing in questo campo, può esserti utile leggere quali pillole per la menopausa esistono davvero e quali richiedono la ricetta.

Cosa conviene ricordare

L'idea chiave è questa: l'insufficienza ovarica prematura non si conferma con un solo esame e non equivale sempre a una perdita totale e definitiva della funzione ovarica, ma merita una diagnosi rigorosa e un approccio medico perché riguarda molto più del ciclo mestruale. Oggi in Spagna esistono opzioni di trattamento medico con valutazione preliminare, prescrizione quando indicata da parte di un medico iscritto all'albo e monitoraggio continuo. Se vuoi capire se un trattamento per la menopausa è adatto al tuo caso, puoi verificare in pochi minuti se sei idonea.