Menopausa precoce ou insuficiência ovárica prematura: sintomas, diagnóstico e tratamento

Fala-se muitas vezes de menopausa precoce para designar a insuficiência ovárica prematura, mas as orientações atuais preferem este último termo porque, nalguns casos, a função ovárica pode ser intermitente. Nem sempre descreve uma cessação absoluta e definitiva da atividade do ovário: pode haver ovulação ocasional e até gravidez espontânea, embora a fertilidade esteja muito reduzida.

O que é exatamente a insuficiência ovárica prematura

A insuficiência ovárica prematura, também designada POI pela sigla em inglês, é uma perda da função ovárica antes dos 40 anos. Costuma manifestar-se por ciclos menstruais irregulares ou ausentes e confirma-se com dados analíticos de insuficiência ovárica. As orientações internacionais foram abandonando a expressão falência ovárica prematura porque pode dar a entender uma situação completamente irreversível, e nem sempre é assim.

Do ponto de vista biológico, relaciona-se com a depleção folicular ou com a disfunção dos folículos do ovário, o que se associa a uma redução do estradiol e a uma elevação da FSH. Se quiser situar este problema no contexto da mudança hormonal geral, pode ser útil ler o que é a perimenopausa e quanto tempo dura, embora a POI seja uma entidade distinta pela idade em que surge e pela forma como é abordada.

É frequente?

Durante anos trabalhou-se com uma prevalência aproximada de 1%, mas estudos mais recentes sugerem que poderá ser mais frequente do que se pensava. Uma meta-análise global de 31 estudos estimou uma prevalência de 3,7%, com um intervalo de confiança de 95% entre 3,1% e 4,3%.

Sintomas que podem levar a suspeitar dela

Os sintomas reconhecidos pelas orientações incluem amenorreia ou oligomenorreia, afrontamentos e suores noturnos, secura vaginal e outros sintomas geniturinários, além de dificuldade em engravidar. Nem todas as mulheres a vivem da mesma forma: algumas procuram o médico porque a menstruação desapareceu ou ficou irregular, e outras por sintomas mais parecidos com os da menopausa habitual.

Para além dos sintomas imediatos, a POI tem impacto na saúde óssea, cardiovascular, sexual e psicológica e na qualidade de vida. A orientação internacional de 2024 insiste em que o diagnóstico pode ter um impacto psicológico importante e recomenda avaliar também a saúde mental, e não apenas as análises.

Quando predominam a secura vaginal ou a dor nas relações sexuais, convém perceber que não se trata de um pormenor menor nem raro: a secura vaginal e a dor nas relações sexuais na menopausa têm base hormonal e afetam a qualidade de vida.

Porque acontece

A orientação internacional de 2024 distingue causas não iatrogénicas e iatrogénicas, e sublinha que em muitos casos não se identifica uma causa exata. Entre as associações reconhecidas estão alterações genéticas ou cromossómicas, incluindo a pré-mutação do FMR1.

Entre as causas iatrogénicas incluem-se a quimioterapia, a radioterapia, a cirurgia ovárica ou a salpingo-ooforectomia bilateral antes dos 40 anos. Se a causa for desconhecida, as orientações recomendam um estudo etiológico com rastreio de autoimunidade suprarrenal e ponderar o estudo genético com o aconselhamento genético adequado. Na POI de causa não esclarecida recomenda-se também pesquisar anticorpos anti-21-hidroxilase.

Como se faz realmente o diagnóstico

A orientação do NICE baseia o diagnóstico em sintomas compatíveis, sobretudo ausência ou raridade das menstruações, e numa FSH elevada em 2 análises separadas por 4–6 semanas, e pede que a POI não seja diagnosticada com uma única análise. A orientação internacional de 2024 simplificou esse critério: com sintomas compatíveis basta uma FSH elevada, acima de 25 UI/l, e a repetição da FSH ou a determinação da AMH reservam-se para os casos em que o diagnóstico levanta dúvidas.

Deve também excluir-se uma gravidez se houver amenorreia. E há um pormenor prático relevante: os contracetivos hormonais ou outras terapêuticas hormonais podem mascarar a amenorreia ou alterar a FSH, pelo que por vezes é preciso suspendê-los para poder confirmar o diagnóstico.

A AMH não deve ser usada por rotina como principal exame de diagnóstico. Pode fazer parte do contexto clínico, mas uma AMH baixa, por si só, não chega para fazer o diagnóstico.

Tratamento: o que recomendam as orientações

Deve ser proposta terapêutica hormonal ou contraceção hormonal combinada às mulheres com POI, salvo contraindicação. A orientação internacional de 2024 recomenda terapêutica hormonal até à idade habitual da menopausa para reduzir a morbilidade e a mortalidade, mesmo quando não há sintomas vasomotores claros. Assinala também que a terapêutica hormonal melhora os sintomas de défice estrogénico.

As orientações associam a não utilização de terapêutica hormonal a um maior risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade, e recomendam também este tratamento para reduzir o possível risco de declínio cognitivo ou demência. O NICE refere ainda que tanto a terapêutica hormonal como os contracetivos combinados oferecem proteção óssea.

Se o útero se mantiver, deve associar-se um progestagénio ao estrogénio para prevenir a hiperplasia ou o cancro do endométrio. Para os sintomas geniturinários, a orientação recomenda estrogénio vaginal; podem também usar-se lubrificantes e hidratantes. Se precisar de uma visão mais ampla do enquadramento terapêutico, pode consultar o que é a terapêutica hormonal da menopausa, para quem se destina e quais são os seus riscos reais e como é a terapêutica hormonal moderna com estradiol e progesterona micronizada.

Ainda assim, a evidência que compara esquemas concretos entre si na POI é limitada. A revisão Cochrane de 2022, centrada no desenvolvimento do útero e do endométrio, encontrou apenas 3 estudos com 52 mulheres e concluiu que, com evidência de certeza muito baixa, não é possível tirar conclusões claras sobre qual o melhor esquema hormonal.

Que opções existem em Espanha

Em Espanha, a AEMPS/CIMA inclui formulações de estradiol como Estradot, Estraderm Matrix, Oestraclin, Divigel, Meriestra e Progynova. Inclui também progesterona micronizada oral, como Progeffik e Lugesteron, e progesterona vaginal, como Utrogestan. O Mirena está autorizado em Espanha.

Se houver enxaqueca com aura, a orientação indica que se prefira o estrogénio transdérmico. Em mulheres com antecedentes de cancro da mama, a terapêutica hormonal geralmente não é recomendada. Ao mesmo tempo, em mulheres jovens com POI, a evidência disponível não demonstra que a terapêutica hormonal aumente o risco de cancro da mama face a mulheres da mesma idade sem POI.

Outro pormenor importante é que a terapêutica hormonal de substituição não é contracetiva. E, em mulheres com função ovárica intermitente que desejam uma gravidez natural, as recomendações de terapêutica hormonal não mudam e não parecem afetar a probabilidade de conceção natural.

Fertilidade: o que se sabe e o que não se sabe

A POI reduz de forma importante a probabilidade de conceção natural, mas não implica infertilidade definitiva. Pode persistir atividade folicular intermitente, com ovulação ocasional e possibilidade de gravidez espontânea.

Ao mesmo tempo, as orientações são claras noutro ponto: não há intervenções que tenham demonstrado de forma fiável aumentar a atividade ovárica ou a conceção natural. Isto é especialmente relevante perante mensagens que prometem reativar o ovário sem uma base sólida.

Testosterona e preparados «bioidênticos»: duas dúvidas frequentes

No CIMA, os produtos de testosterona encontrados estão indicados para o hipogonadismo masculino e estão contraindicados nas mulheres ou não devem ser usados por elas. A orientação de 2024 só contempla a testosterona para a perturbação do desejo sexual hipoativo em casos selecionados e assinala a falta de dados de segurança a longo prazo.

Os preparados manipulados bioidênticos não são recomendados por falta de dados de eficácia e segurança. Se lhe interessa separar a evidência do marketing neste terreno, pode ser útil ler que comprimidos para a menopausa existem realmente e quais exigem receita.

O que convém reter

A ideia-chave é esta: a insuficiência ovárica prematura não se confirma com uma única análise nem equivale sempre a uma perda total e definitiva da função ovárica, mas merece um diagnóstico rigoroso e uma abordagem médica, porque afeta muito mais do que a menstruação. Hoje, em Espanha, existem opções de tratamento médico com avaliação prévia, prescrição por um médico inscrito na Ordem quando indicada e acompanhamento contínuo. Se quiser avaliar se um tratamento da menopausa se adequa ao seu caso, pode verificar em poucos minutos se é elegível.