Tadalafil: o que é, como funciona e o que diz a evidência

O tadalafil é, juntamente com o sildenafil, um dos medicamentos mais procurados e pior explicados da saúde sexual masculina. Em torno dele circulam ideias contraditórias: que é um afrodisíaco, que serve para render mais no ginásio, que se pode comprar sem receita, que é indiferente tomá-lo com ou sem comida. A realidade é ao mesmo tempo mais monótona e mais interessante: é um fármaco com um mecanismo muito concreto, com indicações autorizadas muito delimitadas e com contraindicações que convém conhecer antes de qualquer outra coisa. Aqui explicamos-lhe o que é, o que diz o resumo das características do medicamento aprovado pela EMA e pela AEMPS, e o que sustentam as normas de orientação clínica europeias e americanas.

O que é exatamente e como atua

A ereção é um fenómeno vascular. Perante a estimulação sexual, é liberado óxido nítrico no tecido erétil do pénis, que desencadeia a produção de GMP cíclico (GMPc), a molécula que relaxa a musculatura lisa das artérias e permite a entrada de sangue. A enzima fosfodiesterase tipo 5 encarrega-se de degradar esse GMPc e devolver as coisas ao seu estado basal. O tadalafil é um inibidor seletivo e reversível dessa enzima: não fabrica GMPc, simplesmente trava a sua destruição.

Daí se deduz o mais importante e o que mais se interpreta mal: sem estimulação sexual não há óxido nítrico, sem óxido nítrico não há GMPc e sem GMPc o tadalafil não tem sobre o que atuar. O resumo das características do medicamento di-lo de forma explícita: requer estimulação sexual. Não é um interruptor, é um amplificador.

Para que está autorizado em Espanha

O Cialis, a marca original de tadalafil, tem autorização centralizada da Agência Europeia de Medicamentos, válida em Espanha, para duas indicações em homens adultos: a disfunção erétil e os sinais e sintomas da hiperplasia benigna da próstata (HBP). O mesmo resumo das características do medicamento especifica que não está indicado em mulheres nem em menores de 18 anos.

Existe além disso uma terceira via que costuma gerar confusão: o tadalafil 20 mg comercializado como Adcirca e os seus genéricos está autorizado para a hipertensão arterial pulmonar. É uma indicação diferente, com marca e dosagem diferentes, e com um circuito de prescrição e de financiamento diferentes. Não é o mesmo produto que se prescreve para a disfunção erétil, ainda que a substância ativa tenha o mesmo nome.

Uma nuance sobre o esquema posológico

O tadalafil tem autorizado um esquema diário em dose baixa (2,5-5 mg) para além do esquema clássico em regime de necessidade (10-20 mg), algo que o resumo das características do medicamento do sildenafil não contempla. Isto não significa que um seja melhor do que o outro nem que qualquer pessoa possa escolher: o esquema, a dose e a sua adequação dependem do caso, das comorbilidades e da medicação concomitante, e é exatamente isso que um médico avalia na consulta. Descrevemo-lo aqui porque explica por que razão o tadalafil é percebido de forma diferente de outros fármacos da sua família, não como uma indicação de uso.

O que dizem as normas de orientação clínica

As normas de orientação da Associação Europeia de Urologia (EAU) e a norma conjunta AUA/SMSNA coincidem: os inibidores da PDE5 são o tratamento farmacológico de primeira linha da disfunção erétil, com recomendação forte baseada em múltiplos ensaios clínicos aleatorizados e metanálises. E acrescentam uma nuance que convém sublinhar, porque desmonta boa parte do marketing: nenhum inibidor da PDE5 demonstrou superioridade clara de eficácia sobre outro. As diferenças entre moléculas estão no perfil farmacocinético, na interação com a comida e nos esquemas disponíveis, não em que um funcione e o outro não. Se quiser comparar com a molécula mais conhecida da família, no nosso guia sobre o que é o sildenafil e o que diz a evidência desenvolvemos esse mesmo esquema.

Há outro ponto das normas de orientação europeias que raramente aparece na conversa pública e que é provavelmente o mais relevante para a saúde a longo prazo: a disfunção erétil é um marcador sentinela de doença cardiovascular e costuma precedê-la em anos. O tecido erétil tem artérias de pequeno calibre e ressente-se antes das coronárias. Traduzido: o tadalafil trata o sintoma, não a etiologia. Uma ereção que começa a falhar merece um olhar sobre o conjunto (tensão, metabolismo, sono, tabaco), não apenas uma receita. Perturbações como a apneia obstrutiva do sono ou a pré-diabetes fazem parte desse mapa com mais frequência do que se pensa.

Na hiperplasia benigna da próstata

A norma de orientação da EAU sobre sintomas do trato urinário inferior não neurogénicos no homem é bastante precisa quanto ao papel do tadalafil na HBP: melhora os sintomas, sem diferenças face aos alfabloqueantes na pontuação de sintomas, mas não há dados de que altere a progressão da doença, ou seja, de que evite a retenção aguda de urina ou a necessidade de cirurgia. Esse benefício preventivo só foi demonstrado com os inibidores da 5-alfa-redutase. É uma distinção importante se alguém esperar que o fármaco altere o curso da doença.

Contraindicações e interações: o que é imprescindível saber

Esta é a parte que nenhum artigo deveria enterrar no final. O tadalafil está contraindicado de forma absoluta em conjunto com nitratos sob qualquer forma (nitroglicerina, mononitrato de isossorbida) e com riociguat, pelo risco de hipotensão grave. E um detalhe que passa demasiadas vezes despercebido: os poppers, o nitrito de amilo de uso recreativo, são nitratos. A combinação é perigosa, não uma precaução teórica.

• Requer precaução ou ajuste com alfabloqueantes como a doxazosina e com inibidores potentes do CYP3A4 como ritonavir, cetoconazol ou claritromicina (resumo das características do medicamento, secção 4.5).
• Está contraindicado ou não é aconselhado após um infarto recente, na angina instável, após um AVC recente, na hipotensão, arritmia não controlada ou insuficiência cardíaca instável (resumo das características do medicamento, secções 4.3 e 4.4).
• Está contraindicado em doentes com antecedentes de NAION, a neuropatia ótica isquémica anterior não arterítica, e deve ser suspenso em caso de perda brusca de visão. A surdez súbita e o priapismo com mais de quatro horas figuram como advertências.
• As reações adversas mais frequentes são cefaleia, dispepsia, dor nas costas, mialgias, rubor e congestão nasal (resumo das características do medicamento, secção 4.8).

Esta lista é informativa e não substitui a leitura do resumo das características do medicamento nem, sobretudo, a avaliação de um médico que conheça a sua história clínica e a sua medicação completa. É precisamente por esse motivo que o tadalafil é um fármaco sujeito a receita médica.

Sem receita não existe: o contexto espanhol

Em Espanha, o tadalafil é um medicamento sujeito a prescrição médica, e não existe nenhum inibidor da PDE5 dispensado sem receita. É uma diferença real face a outros países: no Reino Unido, o sildenafil de 50 mg é dispensado sem receita sob supervisão farmacêutica. Aqui não. Por isso, qualquer site que ofereça tadalafil sem receita está a operar fora da lei, e esse é justamente o canal habitual dos medicamentos falsificados: a AEMPS emite alertas periódicos sobre produtos ilegais para a disfunção erétil, com composições que não correspondem ao rótulo.

Mitos que convém desmontar

O primeiro e mais difundido: o tadalafil não atua sobre a libido. Não é um afrodisíaco nem provoca uma ereção automática sem estimulação sexual. Se o problema é de desejo e não de mecânica vascular, este fármaco não aborda a causa; aí convém olhar para outras coisas, entre elas o eixo hormonal, como explicamos ao falar dos sintomas reais da testosterona baixa.

O segundo: não está autorizado para a ejaculação precoce nem para a disfunção sexual feminina, e a evidência disponível nesses usos é inconsistente ou insuficiente. O terceiro: não há ensaios que sustentem benefícios no rendimento desportivo, na prevenção cardiovascular, na prevenção de demência ou na melhoria cognitiva. São hipóteses nascidas de estudos observacionais ou pré-clínicos, e uma hipótese não é um resultado. O quarto, em sentido contrário: a associação que foi publicada com melanoma ou cancro da próstata provém de estudos observacionais com confundimento importante pela exposição solar e pelo nível socioeconómico, e não há relação causal demonstrada.

Em resumo, e o que pode fazer hoje

O tadalafil é um fármaco eficaz e bem caracterizado dentro de um terreno muito concreto: amplifica uma resposta vascular que precisa de estimulação para existir, tem duas indicações autorizadas em Espanha e uma lista de contraindicações que não admite improvisação. O que não é: um afrodisíaco, um potenciador cognitivo nem algo que se compre sem receita. E, sobretudo, a dificuldade de ereção costuma ser um sinal que merece ser visto por inteiro, não apenas tapado, e por vezes esse olhar leva ao eixo hormonal. Para essa parte, o que existe de facto hoje em Espanha é o tratamento de saúde hormonal masculina, com avaliação prévia, prescrição por um médico inscrito na Ordem quando se justifica e acompanhamento contínuo. Se acha que pode ser o seu caso, pode verificar se é elegível.