Pré-diabetes: o que é e como se aborda

Se numa análise lhe disseram que tem o açúcar um pouco alto ou se ouviu a palavra pré-diabetes, é normal que surjam dúvidas. Antes de mais, para retirar dramatismo: a pré-diabetes não é uma doença já instalada, mas um estado de risco. É um sinal de que convém olhar com calma, não um diagnóstico definitivo de diabetes. Aqui explicamos-lhe o que é, por que acontece e o que diz a evidência, com as suas nuances.

O que é exatamente a pré-diabetes

A pré-diabetes é a situação em que os níveis de glicose estão acima do normal, mas ainda não alcançam o limiar da diabetes. Segundo a Associação Americana de Diabetes (ADA), define-se pela presença de uma glicemia de jejum alterada (abreviada como IFG), e/ou de intolerância à glicose (IGT), e/ou de uma hemoglobina glicada (HbA1c) num intervalo intermédio.

Estas são as três formas de a detetar, com os respetivos valores de referência:

• Glicemia de jejum alterada (IFG): glicose plasmática em jejum de 100 a 125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L).
• Intolerância à glicose (IGT): glicose às 2 horas após uma sobrecarga oral de 75 g de glicose de 140 a 199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L).
• HbA1c: valores de 5,7 a 6,4% (39-47 mmol/mol).

Qualquer um destes três exames (glicose em jejum, glicose às 2 horas na prova de tolerância oral, ou HbA1c) é considerado apropriado para o rastreio. Uma nuance técnica útil: quando se recorre à prova de tolerância oral à glicose, convém assegurar uma ingestão adequada de hidratos de carbono nos três dias anteriores (pelo menos 150 g por dia), porque de outro modo o resultado pode ficar distorcido.

Vale a pena assinalar que não todos os organismos usam exatamente os mesmos pontos de corte. A OMS (1999) e a ADA (2003) coincidem no critério da intolerância à glicose (140-199 mg/dL, ou 7,8-11,0 mmol/L), mas diferem na glicemia de jejum alterada: a OMS situa-a em 6,1-6,9 mmol/L e a ADA em 5,6-6,9 mmol/L. Por isso, quando se comparam valores entre estudos, é preciso verificar que critério foi utilizado.

Por que importa (não é só uma questão de açúcar)

Um aspeto que às vezes passa despercebido: a pré-diabetes não afeta unicamente a glicose. Associa-se com frequência a outras alterações que costumam andar de mãos dadas, como a obesidade (sobretudo a abdominal ou visceral), a dislipidemia (triglicéridos altos e/ou colesterol HDL baixo) e a hipertensão arterial.

Por isso a pré-diabetes é um fator de risco relevante não só de progressão para diabetes, mas também de doença cardiovascular e de outros desfechos cardiometabólicos. De facto, a sua deteção costuma motivar uma avaliação mais ampla dos fatores de risco cardiovascular, e não apenas do açúcar.

Outra nuance importante sobre o risco: nem todas as pessoas com pré-diabetes têm o mesmo nível. O continuum de risco é curvilíneo, isto é, à medida que a HbA1c sobe, o risco de desenvolver diabetes aumenta de forma desproporcionada. Considera-se de muito alto risco, por exemplo, quem apresenta uma HbA1c acima de 6,0% (>42 mmol/mol) ou quem tem ao mesmo tempo glicemia de jejum alterada e intolerância à glicose; nesses casos recomendam-se intervenções mais intensivas e um seguimento mais próximo.

Qual é a sua frequência

Em Espanha, segundo o estudo Di@bet.es, 14,8% da população adulta apresenta algum tipo de pré-diabetes. Essa percentagem desdobra-se (com critério da OMS, ajustado por idade e sexo) em 3,4% com glicemia de jejum alterada, 9,2% com intolerância à glicose e 2,2% com ambas as alterações ao mesmo tempo. Convém ter em conta que estes valores usam o ponto de corte da OMS para a glicose em jejum (110-125 mg/dL), diferente do corte da ADA (a partir de 100 mg/dL), pelo que não são diretamente comparáveis com dados baseados no critério americano. Esse mesmo estudo situou a diabetes em 13,8% da população adulta.

Um dado que ilustra por que o rastreio é tão importante: nos EUA, o CDC estimou que em 2015 33,9% dos adultos tinham pré-diabetes segundo a glicose em jejum ou a HbA1c, e destes apenas 11,9% referiam que um profissional lhes tinha falado do assunto alguma vez. Ou seja, boa parte das pessoas com pré-diabetes não o sabe.

Como se detetam as pessoas em risco

Para além das análises, existem ferramentas para identificar quem convém estudar. A Sociedade Espanhola de Diabetes assinala que a deteção através do teste FINDRISC (um questionário de fatores de risco) e/ou da glicemia em jejum em doentes de risco permite localizar as pessoas com maior probabilidade de desenvolver a doença.

E um esclarecimento frequente na consulta: os sensores de monitorização contínua da glicose, esses adesivos que medem o açúcar de forma contínua, não servem para rastrear nem diagnosticar pré-diabetes. A ADA assinala que não há evidência suficiente para apoiar esse uso.

Quando já existe pré-diabetes, a recomendação geral é monitorizar o possível aparecimento de diabetes pelo menos uma vez por ano.

O que diz a evidência sobre como abordá-la

Aqui está a parte mais esperançosa. O estudo de referência é o Diabetes Prevention Program (DPP), que distribuiu aleatoriamente 3.234 pessoas sem diabetes por três grupos: placebo, metformina ou um programa de modificação do estilo de vida (com o objetivo de perder pelo menos 7% do peso e realizar pelo menos 150 minutos de atividade física por semana).

Os resultados foram eloquentes. A incidência de diabetes foi de 11,0, 7,8 e 4,8 casos por cada 100 pessoas-ano nos grupos de placebo, metformina e estilo de vida, respetivamente. Face ao placebo, o estilo de vida reduziu a incidência de diabetes em 58% (IC95% 48-66%) e a metformina em 31% (IC95% 17-43%). Dito de outro modo: a intervenção sobre os hábitos foi claramente mais eficaz do que o fármaco.

Para se ter uma ideia do benefício em termos práticos: para prevenir um caso de diabetes em 3 anos, teriam de participar no programa de estilo de vida cerca de 6,9 pessoas, face a 13,9 com metformina. Os participantes do DPP conseguiram perdas de peso de 5 a 7%, associadas a essa redução de 58% do risco.

Um achado muito interessante para quem tem dificuldade em perder peso: alcançar o objetivo de pelo menos 150 minutos de atividade física por semana, mesmo sem conseguir a perda de peso, associou-se a uma redução de 44% na incidência de diabetes tipo 2. O movimento conta por si mesmo.

O benefício, além disso, mantém-se ao longo do tempo. No seguimento a longo prazo (com uma média de 10 anos), a incidência de diabetes continuava a ser 34% menor no grupo de estilo de vida e 18% menor no da metformina face ao placebo.

Uma nuance honesta sobre a evidência: a eficácia destas intervenções de prevenção foi demonstrada sobretudo em pessoas com intolerância à glicose (IGT), e não está tão estabelecida para a glicemia de jejum alterada isolada nem para a pré-diabetes definida apenas pela HbA1c.

Sobre a metformina na pré-diabetes: transparência acima de tudo

A metformina aparece no DPP, pelo que é lógico questionar-se sobre ela. Aqui é preciso ser claro: em Espanha a pré-diabetes não é uma indicação autorizada da metformina. O seu resumo das características do medicamento (AEMPS-CIMA) contempla unicamente o tratamento da diabetes mellitus tipo 2, especialmente em pessoas com excesso de peso, quando a dieta e o exercício não são suficientes; em crianças e adolescentes exige, além disso, confirmar o diagnóstico de diabetes tipo 2 antes de começar.

Portanto, qualquer utilização na pré-diabetes seria off-label (fora das indicações aprovadas). Além disso, convém recordar que a evidência não coloca o fármaco à frente dos hábitos: no DPP o estilo de vida foi quase duas vezes mais eficaz do que a metformina. Este artigo é informativo e não substitui a decisão de um médico, que é quem deve avaliar cada caso individual.

Ideias para levar para casa

• A pré-diabetes é um estado de risco, não uma condenação: ter pré-diabetes não significa que vá desenvolver diabetes com toda a certeza.
• Não é só açúcar: implica risco cardiovascular e costuma acompanhar-se de outros fatores como tensão, peso e colesterol.
• A evidência apoia com força as mudanças no estilo de vida, que se mostraram mais eficazes do que a medicação na prevenção.
• Os sensores contínuos de glicose não servem para diagnosticar pré-diabetes.
• Em Espanha, a metformina não está autorizada para a pré-diabetes.

Cada pessoa é diferente, e os valores de uma análise fazem sentido dentro da sua história. Se lhe encontraram valores no intervalo de pré-diabetes e o peso é um dos seus fatores, atuar sobre ele é a alavanca com melhor evidência. O que existe hoje em Espanha é tratamento médico de perda de peso, com avaliação prévia, prescrição quando adequado por um médico inscrito na Ordem e seguimento contínuo. Se quer saber se se adequa ao seu caso, pode verificar se é elegível.