Resistência à insulina: sintomas, como se diagnostica e como revertê-la

A resistência à insulina é um estado em que o fígado, os músculos e a gordura respondem pior à insulina, e o pâncreas tem de produzir mais para manter a glicemia controlada. Quase nunca dá sintomas, não existe um teste geralmente aceite para a diagnosticar e o que mais demonstrou revertê-la é perder peso e mexer-se: perder cerca de 5 % do peso já melhora a sensibilidade à insulina do fígado, dos músculos e da gordura. Em Espanha, nenhum medicamento está autorizado para a resistência à insulina enquanto tal.

O que é a resistência à insulina

A insulina é a hormona que o pâncreas produz para que a glicose do sangue entre nas células. Há resistência à insulina quando essas células, sobretudo as do fígado, dos músculos e do tecido adiposo, respondem pior ao seu sinal. Para compensar, o pâncreas produz mais insulina e, durante algum tempo, a glicemia mantém-se normal à custa de uma insulina alta. Quando o pâncreas já não consegue acompanhar, a glicose sobe: aparece primeiro a pré-diabetes e, se continuar a subir, a diabetes tipo 2.

É sobretudo adquirida e ligada ao excesso de gordura corporal. Segundo os Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos (NIDDK), é favorecida pelo excesso de peso ou por um perímetro abdominal grande, ter 35 anos ou mais, antecedentes familiares de diabetes, sedentarismo, tabaco, síndrome do ovário poliquístico, apneia do sono e alguns medicamentos, como os glucocorticoides.

Não é rara. No estudo Di@bet.es, quase 30 % dos adultos espanhóis tinham alguma alteração do metabolismo dos hidratos de carbono, diabetes incluída, e cerca de metade dos casos de diabetes não estavam diagnosticados. Se as suas análises estão nessa zona intermédia, vale a pena ler o que é a pré-diabetes e como se aborda.

Sintomas: porque quase nunca se nota

Tal como a pré-diabetes, normalmente não dá sintomas. Descobre-se pelas suas consequências: uma glicemia ou uma HbA1c que começam a subir, triglicéridos ou tensão arterial altos, ou uma ecografia com gordura no fígado, que merece leitura própria: o fígado gordo metabólico, o que é e o que se pode fazer.

O sinal que se vê é a acantose nigricans: pele mais escura e aveludada nas axilas, nas virilhas ou nas pregas do pescoço. A MedlinePlus relaciona-a com a resistência à insulina da diabetes e da obesidade, embora possa surgir em pessoas saudáveis e, se aparecer de forma rápida e extensa, obriga a excluir outras causas. É motivo de consulta, não um diagnóstico.

Também não é preciso ter obesidade para a ter. Em 283 adultos seguidos nos cuidados de saúde primários de Valência, cumpriam o critério de resistência à insulina 31,7 % dos que tinham um perímetro abdominal normal, contra 54,6 % dos que tinham obesidade abdominal; o perímetro abdominal e os triglicéridos foram os melhores indicadores independentes, duas peças da síndrome metabólica.

Como se diagnostica e o que significa ter a insulina basal alta

Não existe um teste de resistência à insulina geralmente aceite para a consulta. A referência, o clamp euglicémico hiperinsulinémico, é uma técnica de investigação, e o NIDDK lembra que esse teste se usa sobretudo em estudos. Na prática, diagnosticam-se as suas consequências, a pré-diabetes ou a diabetes, com a glicemia em jejum, a hemoglobina glicada (HbA1c) ou a prova de tolerância oral à glicose.

O mais parecido com um número é o índice HOMA-IR, calculado com a glicemia e a insulina em jejum. Descrito em 1985, correlacionou-se bem com o clamp (0,88), mas os seus autores alertaram para a sua baixa precisão: um coeficiente de variação de 31 %.

E não há um valor de corte universal. Para a população espanhola publicaram-se vários:

• Ascaso e colaboradores (Medicina Clínica, 2001), em adultos não diabéticos de Valência: um HOMA-IR igual ou superior a 3,8, ou uma insulina basal igual ou superior a 16,7 mU/l, o percentil 90 de um subgrupo sem critérios de resistência.
• Estudo EPIRCE (Gayoso-Diz e colaboradores, 2013), com 2459 adultos de uma amostra aleatória espanhola: 3,46 com o critério do percentil 90, 2,05 com o valor que melhor assinalava a síndrome metabólica e 1,85 nos homens sem diabetes.

Além disso, os laboratórios não medem a insulina da mesma forma: um grupo de trabalho da Associação Americana de Diabetes verificou que sete em cada dez métodos comerciais se desviavam mais de 15,5 % do método de referência em entre 36 % e 100 % das amostras.

Aplicado às suas análises: uma insulina basal alta é uma pista, não um diagnóstico por si só. Ganha sentido em conjunto com a glicemia, a HbA1c, os triglicéridos, a tensão arterial e o perímetro abdominal; no estudo de Valência, uma glicemia em jejum de 110 mg/dl ou mais associava-se a um odds ratio de 5,9 para resistência à insulina.

«Faço dieta e não emagreço»: que papel tem a insulina

É a frase com que muita gente chega aqui, e a frustração é real. Mas a evidência não apoia a ideia de que a resistência à insulina impeça de emagrecer nem de que exija uma dieta especial. No ensaio DIETFITS (JAMA, 2018), 609 adultos com excesso de peso seguiram durante um ano uma dieta saudável pobre em gordura ou pobre em hidratos de carbono: perderam em média 5,3 e 6,0 kg, sem diferença significativa, e a secreção de insulina inicial não previu a quem correria melhor cada dieta.

A revisão da StatPearls acrescenta que o aumento de peso acompanha a insulina alta, mas pode dever-se mais a um excesso de calorias mantido do que à própria insulina. A dieta que funciona é a que se consegue manter, e se perder peso só com hábitos custa muito, não é um fracasso pessoal: é um motivo para pedir uma avaliação médica.

Como reverter a resistência à insulina: o que demonstrou funcionar

O NIDDK formula-o com prudência: uma vida saudável pode ajudar a prevenir ou reverter a resistência à insulina e a pré-diabetes. Estas são as alavancas com dados por trás.

Perder peso, nem que seja 5 %

Num ensaio aleatorizado (Cell Metabolism, 2016) em pessoas com obesidade, perder cerca de 5 % do peso melhorou ao mesmo tempo a sensibilidade à insulina do tecido adiposo, do fígado e dos músculos, bem como a função das células do pâncreas que a produzem. Chegar a cerca de 11 % e 16 % trouxe melhorias adicionais nos músculos e nessa função pancreática.

No Diabetes Prevention Program (NEJM, 2002), 3234 pessoas com glicemia elevada procuraram perder pelo menos 7 % do peso e fazer 150 minutos de atividade física por semana: o aparecimento de diabetes baixou 58 % face ao placebo, mais do que com metformina, que o reduziu 31 %. Uma análise posterior calculou que cada quilo perdido se associava a um risco 16 % menor.

Mexer-se conta por si só

A atividade física melhora a sensibilidade à insulina dos músculos. No mesmo ensaio, entre as 495 pessoas que não atingiram o objetivo de peso no primeiro ano, as que cumpriram a meta de atividade tiveram menos 44 % de diabetes. Mesmo que a balança não se mexa, o exercício conta.

O que comer: o padrão, mais do que o alimento proibido

Nenhum alimento, por si só, reverte a resistência à insulina. Há, sim, dados espanhóis sobre o padrão mediterrânico: numa análise de subgrupo do ensaio PREDIMED, com 3541 pessoas entre 55 e 80 anos e risco cardiovascular elevado, a dieta mediterrânica com azeite virgem extra, sem restrição de calorias, associou-se a menos 40 % de diabetes do que uma dieta pobre em gordura. É um sinal a favor, não uma receita.

Dormir o suficiente

Num pequeno ensaio (Annals of Internal Medicine, 2012), sete adultos saudáveis passaram quatro noites com 4,5 horas na cama: o seu tecido adiposo precisou de quase o triplo de insulina para atingir metade da sua resposta máxima, e a sensibilidade à insulina de todo o organismo baixou. São apenas sete pessoas, mas a direção é coerente com a relação entre a apneia do sono e a resistência à insulina.

Há medicamentos para a resistência à insulina?

Em Espanha, nenhum medicamento está autorizado para a resistência à insulina como diagnóstico. A metformina tem, no resumo das características do medicamento aprovado pela AEMPS, uma única indicação, a diabetes tipo 2; usá-la só por causa de uma insulina ou de um HOMA altos seria uma utilização fora da indicação, e no Diabetes Prevention Program ficou atrás da mudança de hábitos.

Outra coisa é a obesidade. A semaglutida (Wegovy) e a tirzepatida (Mounjaro) estão autorizadas em Espanha, com receita médica, para o controlo do peso em conjunto com uma dieta hipocalórica e mais atividade física, em adultos com índice de massa corporal de 30 ou mais, ou de 27 a 30 com alguma doença relacionada com o peso, como a pré-diabetes. O que se trata é o peso, não um valor de insulina.

No ensaio SURMOUNT-1, entre 1032 pessoas com obesidade e pré-diabetes, as que receberam tirzepatida durante três anos perderam entre 12,3 % e 19,7 % do peso consoante a dose, contra 1,3 % com placebo, e desenvolveram diabetes tipo 2 em 1,3 % dos casos contra 13,3 %. Explicamos o mecanismo em o que são os GLP-1 e como funcionam.

No que não vale a pena acreditar

• «Com resistência à insulina é impossível emagrecer.» Os dados não o sustentam, e perder 5 % do peso é precisamente o que mais a melhora.
• «É preciso eliminar os hidratos de carbono.» No DIETFITS, a dieta pobre em hidratos e a pobre em gordura deram perdas semelhantes; pesa mais que a dieta se consiga manter.
• «Uma insulina alta já é o diagnóstico.» É uma pista, com valores de corte e medições que mudam consoante o estudo e o laboratório.
• «Se a glicemia está normal, não há nada a vigiar.» No início o pâncreas compensa com mais insulina e a glicemia mantém-se normal durante algum tempo.

O que reter

A resistência à insulina não é um rótulo para sempre: é um estado que responde, e a perda de peso mantida, o movimento, o padrão alimentar e o sono são as alavancas com mais evidência. Quando os hábitos não chegam e o peso faz parte do problema, o que existe hoje em Espanha é tratamento médico de perda de peso, com avaliação prévia, prescrição quando indicada por um médico inscrito na Ordem e acompanhamento contínuo. Pode verificar em poucos minutos se é elegível.